115. Хроническая абдоминальная ишемия (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение)

Хроническая абдоминальная ишемия («angina abdominalis», брюшная ангина, брюшная жаба, висцеральный ишемический синдром, хроническая ишемия органов пищеварения, хроническое нарушение висцерального кровообращения и т. д.) – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие стенозирующих и окклюзионных поражений висцеральных ветвей аорты и сопровождающийся дефицитом кровотока в том или ином сегменте желудочно-кишечного тракта на различных этапах пищеварения.

Этиология хронической абдоминальной ишемии. К хроническому нарушению кровотока по генеральных ветвям брюшной аорты приводят различные вне- и внутрисосудистые изменения, заболевания врожденного и приобретенного характера. Условно они подразделяются на три группы: органические, функциональные и комбинированные.

К органическим приобретенным причинам хронической абдоминальной ишемии относятся:

- поражение висцеральных артерий при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите; посттромботические, постэмболические, посттравматические стенозы и окклюзии висцеральных артерий; эстравазальные сдавления висцеральных артерий опухолями, кистой поджелудочной железы, периартериальным и ретроперитонеальным фиброзом;аневризмы аорты, в том числе расслаивающие.Врожденные компрессионные факторы включают аномалии развития аорты и артерий: аплазию, гипоплазию, фибромускулярную дисплазию, артериовенозные свищи, гемангиомы и др.

Патогенез хронической абдоминальной ишемии. Стенозирование или окклюзия висцеральных ветвей брюшной аорты приводит к нарушению артериальной гемодинамики практически во всех органах желудочно-кишечного тракта. Особенно сильно недостаточное поступление артериальной крови ощущается на высоте пищеварения слизистой оболочкой и подслизистым слоем желудка и кишечника. Развивающаяся гипоксия приводит к дистрофическим и язвенно-некротическим изменениям в органах пищеварения. У больных нарушается продукция пищеварительных ферментов, страдает всасывание, прогрессируют хронические энтериты, колиты и др.

У больных с хронической абдоминальной ишемией направление кровотока меняется. Так, при окклюзии верхней брыжеечной артерии приток артериальной крови к тонкому кишечнику осуществляется ветвями чревной и нижней брыжеечной артерий. В случае окклюзионно-стенотического поражения чревной и верхней брыжеечной артерии поступление артериальной крови к ишемизированным органам происходит от нижней брыжеечной артерии по дуге Риолана. Для нарушения прохождения крови по нижней брыжеечной артерии характерно наличие артериального притока по дуге Риолана, но из системы верхней брыжеечной артерии. У больных с окклюзией чревного ствола компенсация кровообращения идет за счет ветвей верхней брыжеечной артерии. Однако сообщения между висцеральными ветвями брюшной аорты наблюдаются не всегда: в 30 % случаев отсутствует прямой межбрыжеечный анастомоз, в 5 % – верхний брыжеечный, что создает предпосылки для развития ишемии кишечника при снижении давления перфузии.

Классификация хронической абдоминальной ишемии. Синдром хронического нарушения артериального кровообращения классифицируют по этиологии, локализации поражения, характеру клинических проявлений, стадии нарушения кровообращения. По локализации и характеру клинических проявлений различает чревную, брыжеечную (тонкокишечную – проксимальную, толстокишечную – дистальную) и смешанную формы. По стадиям нарушения артериального кровообращения выделяют:

I стадию (компенсации):

а) бессимптомное течение;

б) стадия микросимптоматики – ишемия в результате функциональной нагрузки органов пищеварения;

II стадию субкомпенсации: ишемия вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения;

III стадию (декомпенсации): ишемия при функциональном покое органов пищеварения;

IV стадию (язвенно-некротических изменений в органах пищеварения): язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, энтериты, колиты, постинфарктные стриктуры тонкой и толстой кишок.

Симптомы хронической абдоминальной ишемии. Основными проявлениями хронической абдоминальной ишемии является триада симптомов: боль в животе, дисфункция кишечника, прогрессирующее похудание. Степень выраженности указанных симптомов зависит от стадии заболевания. Так, в стадии микросимптоматики клинические проявления хронической абдоминальной ишемии не выражены. Нередко они интерпретируются как свидетельства обострения хронического гастрита, дуоденита, алкогольной интоксикации. В стадии субкомпенсации болезнь не имеет четких проявлений. Диетотерапия, употребление пищи малыми порциями значительно облегчают состояние пациентов. При декомпенсации кровотока по висцеральным артериям симптомы заболевания имеют наибольшую выраженность.

Болевой синдром появляется через 15 -20 мин после еды и длится 1,5 – 2,5 ч, т. е. на протяжении всего периода пищеварения. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, носит интенсивный, судорожный характер. При проксимальной брыжеечной форме источником боли является тонкая кишка. Ноющая, тупая боль возникает спустя 30 – 40 мин после еды и определяется в мезогастрии. Для дистальной брыжеечной формы характерна ноющая боль в левой подвздошной области при дефекации. Боль уменьшается, если больные ограничивают себя в еде (синдром малой пищи), но аппетит у них сохранен. В том случае, если компрессия чревного ствола обусловлена сокращением ножек диафрагмы с серповидной связкой, боль возникает при физической нагрузке или ходьбе “ и ослабевает в положении больного на боку с согнутыми коленями.

Диагностика хронической абдоминальной ишемии

При биохимическом анализе крови находят нарушение соотношения белковых фракций, снижение концентрации альбуминов и повышение глобулинов. Увеличивается активность ферментов ACT, ЛДГ. В моче повышается содержание 5-окси-индолуксусной кислоты. Все это указывает на существенное нарушение функционального состояния органов пищеварения.

О наличии поражения висцеральных артерий брюшной аорты свидетельствуют нарушения абсорбции в проксимальной: (пробас а-ксилозой) и дистальном (проба по определению выведения витамина В12 меченного 58Со) отделах тонкой кишки, снижение ощелачивающей функции привратника (изучение желудочной секреции), более частое развитие гастритов по сравнению с дуоденитами (гастроскопия).

Исчерпывающая информация о характере имеющейся патологии может быть получена при интестино- и ирригографии. Типичными рентгенологическими признаками ишемии стенки кишки являются симптом отпечатков пальцев (симптом дымящей трубы) – дефекты наполнения в результате отека слизистой оболочки и кровоизлияний в подслизистом слое; наличие щелевидных участков просветления между стенкой кишки и бариевой взвесью, возникших вследствие сегментарного спазма и ригидности кишки, сегментарные стенозы (при ирригографии они ча-ще определяются в точке Гриффита); неравномерность распределения и фрагментации взвеси бария сульфата.

При колоноскопии обнаруживается диффузный или сегментарный колит.В кале присутствует большое количество слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани (копрограмма).

В ходе дуплексного сканирования определяется толщина стенки аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, устанавливается характер кровотока по ним.

Наиболее информативными методами диагностики хронической абдоминальной ишемии является селективная целиакография, мезентерикография в прямой и боковой проекциях. Рентгенографическне признаки окклюзионно-стенотического поражения висцеральных артерий подразделяются на абсолютные и косвенные, К абсолютным признакам относятся деформация, перегибы, окклюзии, стенозы артерий, размывание контрастного вещества в устьях артерии. Хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии является единственным способом восстановления адекватного кровотока по висцеральным ветвям брюшной аорты. Оно же служит профилактикой острого расстройства артериального кровообращения, тяжелых морфо-функциональных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, тонком и толстом кишечнике, печени, способствует быстрому заживлению язвенных поражений органов желудочно-кишечного тракта (И. Н. Гришин, И, А. Давыдовский, 1997).

Операция абсолютно показана при II — IV стадиях заболевания. В случае бессимптомного (I а стадия) течения хронической абдоминальной ишемии или в стадии микросимптоматики (I б стадия) хирургическое вмешательство выполняется при одновременной коррекции вазоренальной гипертензии, синдрома Лериша, аневризмы К реконструктивным операциям на висцеральных ветвях брюшной аорты относятся:

трансаортальная тромбэндартерэктомия, в том числе с боковой ангиопластикой заплатой; резекция артерии с реплантацией в аорту или протезированием аутотрансплантатом либо эксплантатом; шунтирующие операции; операция переключения (аортовисцеральные и артериовисцеральные анастомозы).

Трансаортальная тромбэндартерэктомия выполняется при стенозировании устья чревной или верхней брыжеечной артерии в проксимальном отделе. У больных с сужением нижней брыжеечной артерии часто наблюдается протяженное поражение.

В зависимости от методики выполнения чрезаортальная тромбэндартерэктомия может быть одномоментной и поэтапной одномоментной. При одномоментной чрезаортальной эндартерэктомии аорта пережимается ниже чревного ствола. Затем производится ее продольное рассечение выше и ниже пораженных артерий с удалением тромбов и атероматозных масс. Время полного пережатия аорты при трансаортальной одномоментной эндартерэктомии в условиях нормотензии не должно превышать 15 – 20 мин, а общей гипотермии – 30 – 40 мин. При превышении указанных сроков в почках развиваются необратимые изменения.

Выполнение поэтапной одномоментной чрезаортальной эндартерэктомии предполагает последовательное боковое отжатие аорты с отходящей висцеральной ветвью, вскрытие аорты над устьем артерии, тромбэндартерэктомию ушивание, дефекта стенки иногда с заплатой.

Резекция висцеральных артерий с реплантацией в аорту или протезированием (в том числе бифуркационное) показана при продолженном (более 3-5 см) стенозе или окклюзии.

Шунтирующие операции также выполняются при протяженных окклюзионно-стенотических поражениях висцеральных ветвей аорты. Они используются для улучшения кровообращения печени, формирования окольного кровообращения в системе чревной артерии через селезеночную. Диаметр шунтов и протезов должен быть не меньше 8-10 мм. Анастомоз шунта с аортой накладывается проксимальнее устья чревной артерии.

Операции переключения выполняются, если невозможно выделить пораженные артерии прилежащего сегмента аорты. Такая ситуация наблюдается при кальцинозе, повторных

вмешательствах. К этой группе операций относятся аорто-селезеночный, почечно-селезеночный, подвздошно-брыжеечный анастомозы.

Декомпрессионные операции применяются в случае сдавления артерий, главным образом чревного ствола, окружающими тканями.

Паллиативные операции при хронической абдоминальной ишемии выполняются при дистальных формах поражения висцеральных артерий, вторичных изменениях поджелудочной железы. К данной группе операций относятся спланхниоганглионэктомия и периартериальная десимпатизация.