109. Расслаивающая аневризма брюшной аорты (классификация, клиническая картина, диагностика, лечение)

Расслаивающая аневризма только брюшной аорты наблюдается крайне редко. Чаще расслоение брюшной аорты служит продолжением расслоения грудной аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия. На первом этапе отмечаются внезапные сильнейшие боли в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, и развивается коллапс. Аневризмы брюшного отдела аорты чаще всего бывают атеросклеротического происхождения. В 96,1% случаев они располагаются ниже почечных артерий и имеют веретенообразную форму. Основным признаком аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в эпигастрии и в области пупка слева, обусловленные давлением аневризмы на нервные корешки и сплетения, расположенные в непосредственной близости от брюшной аорты. Другой характерный симптом — наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, располагающегося обычно несколько левее средней линии. Аневризмы брюшной аорты содержат большое количество тромботических масс, иногда суживающих просвет сосуда. В связи с этим степень пульсации стенки аневризмы широко варьирует, что может служить причиной различных диагностических ошибок. Аневризму брюшного отдела аорты иногда можно принять за опухоль брюшной полости. Однако в отличие от опухоли над аневризмой, как правило, прослушивается отчетливый систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

По форме аневризмы аорты делят на мешотчатые, веретенообразные и расслаивающие. К мешотчатым относят аневризмы, при которых имеется локальное выпячивание стенки аорты, распространяющееся не более чем на половину диаметра аорты. При веретенообразной аневризме аорта на определенном уровне расширяется по всей окружности. Расслаивающая аневризма образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю бессосудистую часть стенки аорты, образуя дополнительный канал с тромботическими наложениями на стенках, содержащий жидкую кровь. Иногда, наблюдаются два надрыва внутренней части стенки аорты — входное и выходное отверстия, между которыми образуется сдвухствольчатая» аорта. Входное отверстие при расслаивающей аневризме чаше всего располагается выше аортальных клапанов или в месте отхождения левой подключичной артерии. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие живота и его болезненность. Этот период длится от нескольких минут до нескольких часов. Основным симптомом расслаивающей аневризмы брюшной аорты является пульсирующее образование в брюшной полости, над которым можно прослушать систолический шум.

Второй этап наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с массивным кровотечением и обычно ведет к быстрой смерти больного. Расслоение бывает острым или хроническим в зависимости от времени, которое проходит между первым и вторым этапом. Хроническое течение, по данным ряда авторов, наблюдается у 10 — 20% больных.

На этом этапе больные отмечают усиление болей в животе, поясничной и паховой областях, быстро развиваются симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Иногда больные отмечают нарастающую слабость, одышку, удушье. У большинства из них имеется напряжение передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации. В брюшной полости определяется болезненное пульсирующее образование, которое или появилось, или увеличилось.

При хроническом течении расслаивающей аневризмы имеются признаки обычной аневризмы: анамнез, ультразвуковое и аортографическое исследование помогают уточнить характер аневризмы. Лечение. Неотложная помощь при подозрении на расслаивание аневризмы аорты заключается в создании абсолютного покоя, снятии болевого синдрома введением 1 — 2 мл 1 % раствора морфина подкожно или внутривенно. Для экстренного снижения АД на догоспитальном этапе может применяться нифедипин в дозе 10 — 20 мг сублингвально (под язык) каждые 2 — 4 ч — средство достаточно эффективное и безопасное. Больной с подозрением на расслаивающую аневризму аорты подлежит срочной госпитализации при условии соблюдения абсолютного покоя при транспортировке.

В условиях специализированного отделения для коррекции повышенного АД при подозрении на расслаивание аневризмы аорты показана комбинированная терапия натрия нитропруссидом и бета-адреноблокаторами внутривенно (для предотвращения вызываемого натрия нитропруссидом увеличения сердечного выброса и дальнейшего повреждения интимы аорты). Целью терапии

является снижение АД до минимального уровня, совместимого с адекватной перфузией головного

мозга, сердца и почек (обычно систолическое АД при этом составляет 100—120 мм рт. ст.,

диастолическое — не превышает 80 мм рт. ст.). Альтернативой могут служить верапамил

внутривенно в дозе 0,05 мг/кг или лабеталол внутривенно сначала в дозе 5 — 20 мг, далее 20 — 40

мг каждые 10 — 20 мин до необходимого снижения АД или достижения суммарной дозы 300 мг. Лабеталол уменьшает общее периферическое сопротивление, существенно не влияя на сердечный выброс, что позволяет использовать этот препарат в качестве монотерапии при расслаивании аорты; после экстренной коррекции АД и окончания инфузии возможен переход на прием препарата внутрь (100 — 200 мг 2 —4 раза в сутки). Применение указанных средств требует жесткого контроля ЭКГ, частоты сердечных сокращений и АД, что ограничивает возможность их использования на догоспитальном этапе.

При расслаивающей аневризме аорты с успехом выполняют экстренное протезирование аорты, что делает особенно важной правильную раннюю диагностику этого грозного заболевания. После экстренной коррекции артериальной гипертензии показаны проведение обследования для верификации диагноза (рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование) и консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости оперативного пособия. Операция заключается в удалении участка аорты с аневризмой и замене его аллопротезом. Противопоказанием к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания, осложненные дыхательной, сердечной, почечной недостаточностью. Без оперативного лечения прогноз, как правило, неблагоприятный, летальность в течение года достигает 90%. В качестве поддерживающей гипотензивной терапии в ожидании операции или при невозможности ее проведения используют антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы с целью поддержания систолического АД на уровне не более 130—140 мм рт. ст.