108.Аневризмы брюшной аорты.

Э т и о л о г и я . Аневризмы брюшной аорты в подавляю щем большинстве случаев возникают у больных, страдающих атеросклерозом, сифилисом, неспецифическим аортоартериитом, ревматизмом, туберкулезом, сальмонеллезом.Причинами образования брюшных аневризм могут быть закрытые травмы брюшной полости, реконструктивне операции на аорте и ее ветвях, фиброзно-мышечные дисплазии. Врожденные аневризмы брюшной аорты встречаются крайне редко.К л а с с и ф и к а ц и я . Аневризмы брюшной аорты классифицируются:

1) по этиологии: а) приобретенные: невоспалительные(атеросклеротические, травматические), воспалительные(сифилитические, вследствие неспецифического аортоартериита и т.д.); б) врожденные;2) по характеру клинического течения: бессимптомные,типичные, неосложненные, осложненные (разрывом,расслоением, тромбозом); 3) по локализации: супраренальные — аневризмы верхнего отдела брюшной аорты с вовлечением отходящих от нее ветвей (I тип), инфраренальные — без вовлечения бифуркации аорты (II тип), инфраренальные - с поражением

бифуркации аорты и подвздошных артерий (III тип),тотальные (IV тип);4) по форме: мешковидные (боковые, распространяющиеся на подвздошные артерии - мешковидные аортоподвздошные, спускающиеся в малый таз — типа лягушки),веретенообразные;5) по морфологии: истинные, ложные.К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Бессимптомное течение характерно д ля небольших (от 4 до 7 мм в диаметре) аневризм брюшной аорты. Оно наблюдается в 10—20% всех случаев аневризм данной локализации.Проявления неосложненных брюшных аневризм подразделяются на типичные и косвенные. К типичным признакам относятся пульсирующее образование, боль в животе,систолический шум над областью аневризмы. Пульсирующее образование неподвижное, плотноэластической консистенции, имеет различные размеры, овальную,округлую форму. Пульсация передается во всех направлениях.Боль может быть различной, носить тупой характер или приступообразный, напоминающей приступ почечной или печеночной колики. Местом

локализации болей является левая половина живота или область пупка. Иногда боль иррадиирует в спину, поясницу, крестец. Систолический шум выслушивается над пульсирующим образованием и проводится на бедренные артерии. Его возникновение связано с турбулентным движением крови, стенозированием аорты и ее висцеральных ветвей.Косвенные признаки аневризм брюшного отдела аорты представлены в виде абдоминального, урологического, ишиорадикулярного синдромов и синдрома хронической ишемии нижних конечностей.

Для абдоминального синдрома характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, прогрессирующее похудание. В основе развития синдрома лежат окклюзионно-стенотическое поражение висцеральных вервей брюшной аорты, смещение или сдавление аневризмой желудка и двенадцатиперстной кишки.Урологический синдром проявляется тупыми или приступообразными болями в поясничной области по типу по- кишечника, забрюшинного пространства, почек; с аномаліями развития почек; удлинением и девиацией аорты.

Опухоли органов брюшной полости, локализующиеся в непосредственной близости от брюшной аорты или над ней, иногда ошибочно принимаются за аневризму. Вместе с тем для злокачественных опухолей характерны плотная консистенция, бугристость поверхности, неподвижность,передача пульсации от аорты только в одном направлении.В том случае, если рост опухоли не сопровождается сдавлением чревной и верхней брыжеечной артерий, над пуль-сируемым образованием не определяется систолический шум.Сосудистых шумов нет и над

подковообразной почкой.Блуждающая почка обнаруживается при пальпации.Удлинение и девиация аорты расцениваются как аневризма чаще при пальпаторном обследовании лиц с пониженной массой тела, страдающих гипертензией. При проведении дифференциальной диагностики в сомнительных случаях используют данные инвазивного и неинвазивного обследований.Л е ч е н и е . Больные с аневризмами брюшной аорты подлежат обязательному

хирургическому лечению. Операция выполняется пациентам любого возраста при различных вариантах локализации аневризм. Эго объясняется большой вероятностью гибели больных от осложнений заболевания.Противопоказаниями к операции являются острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда, перенесенный в сроки до трех месяцев при нестабильных показателях ЭКГ,

недостаточность кровообращения II Б—III стадий, острые расстройства мозгового кровообращения, инсульт в сроки от 1 до 3 мес. с выраженным неврологическим дефицитом, окклюзия глубокой и поверхностной бедренных артерій нижних конечностей. Поскольку более чем у 2/3 больных с брюшными аневризмами имеется по 2-3 сопутствующих заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, хроническое нарушение мозгового кровообращения, синдром Ле-риша и т.д.), в предоперационном периоде обязательно проводится комплексная коррекция выявленных расстройств.Для обнажения инфраренальных аневризм применяется

срединная полная лапаротомия. Супраренальные, тотальне аневризмы удаляются из левостороннего торакофренолюмботомического доступа no IX межреберью. Объем операции может заключаться: 1) в резекции аневризмы с полным удалением мешка в сочетании с протезированием только аорты или аортобедренным протезированием (шунтированием); 2) в резекции аневризмы с внутримешковым или аортобедренным протезированием. Аортобедренное

протезирование (шунтирование) выполняется ввиду частого сочетания аневризм брюшной аорты с окклюзионностенотическим поражением в подвздошных артериях, В случае проходимости почечных артерий и висцеральных ветвей брюшной аорты их имплантируют в

протез на единой площадке или по отдельности (рис. 39).Летальность после операций в связи с неосложненными аневризмами брюшной аорты колеблется от 2 до 10%, 5Летняя выживаемость составляет 47—58% против 17—36% у лиц, лечившихся консервативно.