100.Реабилитация больных посттромбофлебитическим синдромом в раннем и позднем послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде продолжается консервативное лечение, направленное на улучшение венозной и артериальной гемодинамики. На конечность накладывается

сроком на 1 мес. цинк-желатиновая повязка Унны. После ее снятия на протяжении 3—6 мес. рекомендуется бинтование конечности эластичным бинтом от пальцев до паховой области. В последующем бинтование следует

заменить ношением эластичных чулок. Целесообразно ежегодное проведение 1~2 курсов консервативной амбулаторно-стационарной терапии (см. консервативное лечение ПТФС). Все пациенты нуждаются в правильном трудоустройстве

101.Лимфедема нижних конечностей.(классификация,этиология,патогенез,клиника,диагностика,диффере нциальная диагностика,консервативное и хирургическое лечение.)

Различают врожденную и приобретенную формы.Первые связаны с недоразвитием лимфатической системы,вторичный-послеоперационные рубцы,опухоли мягких тканей,специфические процессы в лимфатических узлах.В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его резорбционная активность.В поверхностных тканях скапливается большое количество жидкости,мукополисахаридов,белка,он стимулирет развитие соединительной ткани,вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов.увеличение внутритканевого давления,вызванное повышением гидратации ткане,усугубляет тяжестьрастройств.Снижается степень кровенаполнения сосудов,развивается гипоксия тканей,которая ведет к нарушением окислительно-восстановительных процессов.происходит утолщение кожи,пжк,фасций,затем и трофические расстройства.Клиника:1 стадия(лимфедемы) появляются отеки у основания пальцев,на тыле стопы,в области голеностопного сустава,отек мягкий,безболезненный,исчезает к утру после отдыха,кожа легко собирается в складку.2 стадия(фибредемы) отек распространяется на проксимальные отделы конечности,становится плотным и постоянным,не исчезает при длительном горизонтальном положении,не собирается в складку.конечность увеличивается в объеме,деформируется,снижаются ее функциональные возможности,развивается гиперкератоз и геперпигментация кожи,появляются бородавчатые разрастания.

Лимфография позволяет также выяснить степень сохранности лимфангионов - структурных единиц лимфатических сосудов и качество их моторики. Если на лимфограмме сосуд имеет форму "веретен" или "бус" - это свидетельствует о сохранении моторики и транспорта лимфы. При равномерном заполнении сосуда контрастным веществом, когда его калибр на всем протяжении одинаков - можно говорить о сохранении проходимости с повреждением сократительного аппарата и нарушением транспортной функции лимфангиона. Установлено, что для первичной лимфедемы характерно недостаточное развитие сосудов (гипоплазия), тогда как при вторичной выявляются экстравазация, нарушение хода сосудов, изменение их формы, заполнение кожной сети.

Значительное место в диагностике лимфедемы нижних конечностей занимает лимфосцинтиграфия. Большим преимуществом ее является возможность динамического и функционального изучения лимфатической системы. По характеру распространения изотопного вещества можно определить магистральный, коллатеральный, диффузный лимфоток и полный лимфостаз, что имеет значение в выборе места и характера лечебного воздействия.

Важно отметить, что в результате морфофункциональных исследований отмечена прямая зависимость структурных и функциональных изменений лимфатических сосудов от длительности заболевания. В начальных стадиях заболевания форма, расположение и ориентация миоцитов лимфатических сосудов сохранена, преобладают обратимые изменения, отражающие нарушения обменных процессов. При прогрессировании заболевания отмечена дезорганизация и редукция миоцитов, выявлены грубые ультраструктурные нарушения, свидетельствующие о гибели клеток; на электронограммах отмечается разрушающееся ядро миоцита. При исследовании функции лимфатических сосудов больных с ранней стадией заболевания установлена возможность вызвать фазную сократительную активность при воздействии на них вазоактивными веществами, тогда как на поздних стадиях лимфедемы фазные сокращения вызвать не удается.

Данные индивидуализированного изучения морфофункциональных изменений лимфатических

сосудов у больных, страдающих лимфедемой нижних конечностей, позволяют осуществлять выбор оптимального комплекса лечебных мероприятий, включающего немедикаментозные, медикаментозные, и хирургические методы. На результаты лечения существенное влияние оказывает временной фактор, в связи с чем раннее комплексное воздействие на лимфатические сосуды может иметь наибольшую результативность.

Физиотерапевтические методы - амплипульсофорез ферментов, электростимуляция

сократительного аппарата лимфатических сосудов, реинфузия крови, облученной ультрафиолетом - являются основой немедикаментозных воздействий, направленных на улучшение функционирования лимфангионов. Сохраняют свою значимость санаторно-курортное

лечение, мануальный лимфомассаж, водные процедуры, лечебная физкультура, наряду с соблюдением двигательного режима с использованием эластической компрессии.

Высокоэффективным методом лечения лимфедемы является пневмокомпрессия с помощью лимфопресса.

Весьма обнадеживающие результаты получены при включении в комплексное лечение детралекса. Применение этого лекарственного препарата приводит к существенному регрессу клинических признаков и симптомов лимфедемы, способствует улучшению качества жизни пациентов.

Для "запуска" фазных сокращений лимфангиона и увеличения их частоты используется солкосерил. При подготовке больных к оперативному лечению и при аплазии лимфатических сосудов, наряду с общепринятой, используется эндолимфатическая и внутривенная терапиятиротропин-рилизинг-

гормоном (ТРГ).

Патогенетическим обоснованием оперативного лечения является повышение эндолимфатического давления, вследствие чего происходит перерастяжение гладкомышечных структур лимфангиона, снижение силы сокращения, а в последующем - полное разрушение структуры и функции сократительного аппарата. С целью сброса лимфы в венозную систему осуществляется наложение лимфовенозных (ЛВА) и лимфонодовенозных анастомозов (ЛНВА). Операции выполняются с применением микрохирургической техники. При необратимой стадии лимфедемы у больных с полной утратой сократительной функции и деструкции структурных элементов лимфангиона формирование лимфовенозных соустий бесперспективно. Единственным способом хирургического лечения таких пациентов является кожно-пластическая операция - весьма травматичное и, к сожалению, не всегда радикальное вмешательство.