94.Посттромбофлебитический синдром.
Симптомокомплекс,развивающийся у больных,перенесших острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей.Этиология и патогенез.является следствием острого тромбофлебита глубоких вен.В основе лежит комплекс гемодинамических нарушений,развивающийся в нижних конечностях в результате частичной или полной реканализации тромбированных магистральных вен.Процесс начинается со 2-3 дня тромбоза глубоких вен и продолжается до 3-5 лет.Исходом восстановления проходимости магистральных вен является их превращение в ригидные трубки,лишенные эластичности и тонуса,с разрушенным клапанным аппаратом.Потеря венами эластичности,разрушение клапанного аппарата,окружающий фиброз приводят к замедлению скорости кровотока по глубоким венам,увеличению гидростатического давления венозной крови в дистальных отделах конечностей,особенно при вертикатьном положении тела. Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2—3- й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.Классификация.1)клиническая форма:отечно-болевая,варикозная,язвенная,варикозно-язвенная,смешанная.2)стадия тромбоза:окклюзия глубоких вен(распространенная или сегментарная),реканализация глубоких вен.3)локализация поражения:подвздошные вены,подвздошно-бедренно-подколенный сегмент,поверхностная бедренная вена,бедренно-подколенный сегмент,подколенно-берцовый сегмент,берцовые вены;4)степень гемодинамических нарушений:субкомпенсация,декомпенсация.Клин.картина:Основными симптомами являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тянущая, тупая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются' при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями. Отеки обычно возникают к концу дня, после ночного отдыха с возвышенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном поражении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренно-подколенного сегмента — только стопу и голень; при вовлечении в
патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени.У 65—70% больных развивается вторичное варикозное расширение подкожных вен. Для большинства больных типичным является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно редко наблюдается расширение основных венозных стволов. Варикозное расширение вен наиболее часто развивается в случае реканализации глубоких вен. Для оценки состояния глубоких вен при посттромбофлебитическом синдроме наряду с описанными выше пробами на проходимость глубоких вен (маршевая проба Дельбе— Пертеса и проба Пратта-1) успешно применяется ультразвуковое дуплексное сканирование. В случае реканализации глубокой вены в просвете ее можно увидеть неоднородные тромботические массы различной степени организованности .При цветовом картировании в области тромба выявляются один или несколько каналов с кровотоком. Сегментарная окклюзия характеризуется отсутствием кровотока, просвет оказывается заполненным организованными тромботическими массами. В зоне расположения облитерированной вены выявляются множественные коллатерали. Над облитерированными венами допплеровский сигнал от кровотока не регистрируется. Коллатеральный кровоток дистальнее зоны окклюзии магистральных вен имеет так называемый монофазный характер, не реагирует на дыхание
пробу Вальсальвы(натуживание).Функционально-динамическая флебография при хронической венозной недостаточности, вызванной постфлебитическим синдромом, имеет ограниченное применение.При реканализации глубоких вен голени на флебограмме видны неровности контуров вен. Часто заметен реф-люкс контрастного вещества из глубоких вен через расширенные коммуни-кантные вены в поверхностные. Отмечается замедление эвакуации контрастного вещества из вен при выполнении нескольких упражнений с поднятием на носки. Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен делает необходимым выполнение тазовой флебографии (рис. 19.9). Отсутствие контрастирования подвздошных вен свидетельствует об их облитерации. Обычно при этом выявляются расширенные венозные коллатерали, через которые осуществляется отток крови из пораженной конечности.Аналогичную флебографическую картину можно наблюдать при магнитно-резонансной флебографии илеофеморального венозного сегмента.Рентгенологические признаки:зоны реканализации и окклюзии магистральных вен,разрушение клапанов,ретроградный кровоток через устья большой и малой подкожных венсуществование коллатерального кровотока,варикозное расширение поверхностных вен.На лимфограммах находят неравномерное увеличение диаметра и количества лимфатических сосудов,при декомпенсированной стадии сужение
облитерация просвета,деформация большинсва лимфатических сосудов.Реография:снижение венозного тонуса,уменьшение упругоэластических свойств.Биомикроскопия:уменьшение количества капилляров,их извитость,расширение замедление кровотока.Диф.диагноз:варикозная болезнь и дисплазия венозной системы.,болезни сердца и почек,лемфедемы,лимфостазом.Отеки при б.почек и сердца симметричные,распространяются на область крестца,боковую поверхность живота,отсутствуют трофические расстройства. Варикозная болезнь: Отек: Возникает через несколько лет после начала заболевания. Локализуется в области лодыжек. Появляется к концу дня. Уменьшается или проходит после ночного отдыха. Ощущение рас-пирания в конечности:редко; Быстрая утомляемость ног:Редко. Выражена при стояни.
Исчезает во время ходьбы; Варикозное расширение подкожных вен: Множественные и распространенные варикозне изменения появляються раньше отека,
локализуются как на голени, так и на бедре; Трофические расстройства кожи: В 50% наблюдений
располагаются по медиальной поверхности голени. Возникают через 5—10 лет после начала заболевания. Медленно прогрессируют. Л е ч е н и е . Зависит от характера течения заболевания.Показаниями к хирургическому лечению служат варикозная форма ПТФС с несостоятельными коммуникантными венами, ПТФС с трофическими расстройствами на нижних конечностях, рецидив варикозного расширения поверхностных вен. Операция не выполняется у больных с отечноболевой формой ПТФС при отсутствии несостоятельности коммуникантных вен, вторичном расширении вен рассыпного характера, при общехирургических противопоказаниях. Консервативное лечение предполагает проведение мероприятий общего и местного характера. Рекомендуются обязательное эластическое бинтование ног, свободный режим, но с исключением длительного стояния на ногах,ЛФК, массаж, плавание, физиотерапия (диадинамические токи, магнитные поля, лазеры, сероводородные ванны). Желателен отдых 2—3 раза в день с умеренно возвышенным положением нижних конечностей. При наличии отеков назначаются
мочегонные средства {триампур, фуросемид и др.). Применяются флебодинамические (гливенол, эскузан, венорутон и др.), десенсибилизирующие средства, препараты,улучшающие микроциркуляцию (трентал, рео-полиглюкин и др.). Проводится длительная фитотерапия (толокнянка, зверобой, брусничный лист). Эффективно наложение на пораженную конечность цинк-желатиновой повязки Унны. Медикаментозное лечение проводится 2 раза в год, в различных комбинациях в течение 2—3 неделю.Виды операций: 1. Операции, устраняющие сброс крови из глибоких вен в поверхностные, являются основными при ПТФС2. Операции, улучшающие гемодинамику за счет создания дополнительных путей оттока3. Операции, направленные на создание искусственных клапанов4. Операции, снижающие гидростатическое давление на различных уровнях венозных магистралей5. Операции, полностью устраняющие нарушение
кровотока по магистральным венам6. Операции, направленные на улучшение кровотока по глубоким венам7. Операции, уменьшающие артериальный приток крови к конечностям8. Операции на периферической нервной системе9. Кожно-пластические операции с лимфангиоэктомиями при трофических язвах.