92.Способы и виды операции в хирургии тазового дна.

Лечение Существует ряд методов оперативного лечения опущения тазового дна:

1. чрез влагалищное укрепление мышц тазового дна.

2. леваторопластика промежностным доступом с формированием острого аноректального угла. Показания к операции:

3. нарушение акта дефекации (затруднение)

4. чувство неполного опорожнения после дефекации.

5. 2-3 моментный акт дефекации.

6. расхождение мышц передней порции леваторов.

7. увеличение аноректального угла.

методика операции.

Больная находится в гинекологическом кресле в положении на спине. Операция проводится под в/в наркозом или спинномозговой анестезией, чем достигается релаксация мышц промежности. Бабочкообразный разрез кожи проводится в области передней промежности. После чего острым путем расслаивается прямокишечно-влагалищная перегородка на глубину до 4-5 см. Выделяются передние порции лобково-копчиковой мышцы, которые сшиваются над стенкой прямой кишки кетгутом. Производится тщательный гемостаз и ушивание раны промежности в поперечном направлении. В прямую кишку и влагалище вводятся марлевые полоски с мазью "Левомеколь". Спиртовая повязка на рану. В послеоперационном периоде больной назначается голод на 2 суток, затем безшлаковая диета до 5 суток, что приводит к задержке стула. Также больным назначается постельный режим до 4 суток. Всего в отделении оперировано 26 женщин, в возрасте от 32 до 68 лет; в возрасте 32-40 лет - 5; в возрасте 40-50 лет - 11; в возрасте 50-60лет - 8; старше 60 лет - 2.

Результат оценивался как хороший, удовлетворительный и без положительного эффекта.

Хорошие результаты: нормализация стула, исчезновение чувства дискомфорта в прямой кишке у 19 человек.

Удовлетворительные: нормализация стула с сохранением чувства дискомфорта в прямой кишке - у 4 Без эффекта - у 3. Причиной явилось нагноение промежностной раны.

Выводы

1. Леваторопластика с формированием острого аноректального угла является эффективным методом лечения опущения тазового дна.

2. Учитывая специфику операций на мышцах тазового дна, данная методика рекомендуется в проктологических специализированных отделениях

93.Дифференциальная диагностика доброкачественной патологии и рака прямой кишки.

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые но своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, адеиоматозпые полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола — Фаира, сифилис, актнномикоз и эндометрноз. Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, ю при раке она открынает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом. Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации. Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование дли исключения рака. Проктит при болезни Никола— Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия. Туберкулезное поражение прямой кишки, как н рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических н микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики. Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.

При дифференциальной диагностике рака прямой кишки следует иметь в виду, что симптомы, характерные для опухоли, могут давать такие заболевания, как геморрой, эндометриоз, хронические воспалительные процессы — сифилис, туберкулез, гонорея, четвертая венерическая болезнь, хронические проктиты неспецифического характера, доброкачественные опухоли и полипоз. Геморрой. Может протекать преимущественно с воспалением увеличенных геморроидальных узлов и кровотечением. Кровь при геморрое появляется в конце акта дефекации в виде чистых капель или алых пятен, покрывающих каловые массы, в отличие от рака, когда кровь появляется в начале испражнения или при прохождении кала мимо опухоли. Кровь при раке смешана со слизью, гноем, часто подвергается разложению, имеет гнилостный запах. Больные, страдающие геморроем, должны в обязательном порядке подвергаться пальцевому исследованию и ректороманоскопии.

Сифилис. В стадии первичного склероза рано наступающее изъязвление и увеличение паховых лимфатических узлов облегчает диагностику сифилиса. Дно сифилитической язвы имеет сальный вид, края более мягкие и плоские по сравнению с раковой язвой. В стадии гуммозного сифилиса при пальцевом исследовании обнаруживаются множественные плотные узлы, язвы, а между ними — участки нормальной или рубцово измененной слизистой оболочки. Во всех случаях обязательна ректороманоскопия с биопсией. Известную ценность представляют серологические реакции на сифилис.

Туберкулез. Туберкулезные язвы, как .правило, множественные, сливающиеся между собой. Края язвы мягкие, фестончатые, подрытые, сине-багрового цвета. Дно язвы мягкое, легко кровоточащее. В неясных случаях следует принимать во внимание общее состояние больного, данные рентгенологического исследования легких, анализ мокроты. Для окончательного решения вопроса о диагнозе показана биопсия.Хроническая гонорея. При дифференциальной диагностике рака прямой кишки следует иметь в виду заболевания уретры. Протекает под видам хронического проктита с образованием перипроктальных абсцессов и стриктур. При бактериологическом исследовании выделений из прямой кишки могут быть обнаружены гонококки.Четвертая венерическая болезнь

(болезнь Никола — Фавра, паховый лимфогранулематоз). Может быть смешана с раком поздней стадии, когда образуются стриктуры прямой кишки, особенно в случаях отсутствия увеличенных паховых лимфатических узлов. Чаще поражается нижний отрезок прямой кишки. При пальцевом исследовании стенки нижнего отдела ампулы представляются плотными и бугристыми. Слизистая оболочка изъязвлена, покрыта слизью и гноем, просвет кишки сужен. Во всех сомнительных случаях диагноз облегчает реакция Фрейя.