91. Клиника и диагностика ректоцеле в зависимости от стадии заболевания.

Одним из первых симптомов ректоцеле отмечается затруднение при опорожнении толстой кишки. По мере развития заболевания характерной жалобой становится чувство неполного опорожнения прямой кишки. Возникает необходимость эвакуации ее содержимого с помощью ручного пособия путем выдавливания калового комка через заднюю стенку влагалища в задний проход.

При неполном опорожнении каловый комок вызывает частые позывы к дефекации. Нарушение процесса эвакуации кала и задержка его в кармане передней стенки прямой кишки в свою очередь сопровождается воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки.

Развитие заболевания протекает в несколько этапов. Вначале больные отмечают затруднение при опорожнении прямой кишки, что вынуждает их усиленно тужиться во время дефекации. Затем присоединяется чувство неполного опорожнения прямой кишки, возникает потребность в двухэтапной дефекации. В этот период пациентки начинают активно использовать слабительные средства либо прибегать к очистительным клизмам. На более поздних стадиях заболевания, в среднем через 2—3 года, возникает необходимость ручного пособия при дефекации. В последующем длительное натуживание при стуле ведет к травматизации слизистой оболочки анального канала и возникновению ряда сопутствующих проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, хронический криптит и т. п.).Абсолютное большинство пациенток с ректоцеле предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, чувство неполного опорожнения прямой кишки, необходимость ручного пособия при стуле. Ручное пособие выполняется ими путем надавливания на промежность, заднюю стенку влагалища либо ягодичную область. Кроме того, большинство больных уже не могут обходиться без слабительных средств (препараты сенны, бисакодил, гуталакс и т. п.) или очистительных клизм. У многих больных при опросе выявляются жалобы, обусловленные сопутствующими заболеваниями анального канала и дистального отдела прямой кишки. Это — выделение крови при дефекации, выпадение внутренних геморроидальных узлов, боль и дискомфорт при дефекации.

Классификация

По выраженности клинических проявлений различают три степени переднего ректоцеле. I степень определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман ее передней стенки. На данном этапе женщины жалоб, как правило, не предъявляют. Для II степени характерно наличие выраженного кармана прямой кишки, доходящего до преддверия влагалища. Пациентки жалуются на чувство неполного опорожнения, затрудненный акт дефекации. III степень отличается выбуханием задней стенки влагалища за переделы половой щели, определяющимся в покое, но особенно выраженным при повышении внутрибрюшного давления. Пациентки отмечают частые позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения прямой кишки. В заключительной стадии, когда при пальцевом исследовании определяется выпячивание передней стенки прямой кишки за пределы влагалища, заболевание может осложняться недостаточностью анального жома и сопровождаться выпадением и опущением матки, а также цистоцеле. Для определения степени ректоцеле, помимо клинических, применяют рентгенологическое исследование, а именно проктографию с натуживанием. Рентгенологическим критерием определения степени ректоцеле является размер выпячивания стенки прямой кишки.: I степень ректоцеле — менее 2,0 см, II степень

— 2,0-4,0 см, III степень — более 4,0 см.

ДиагностикаДиагностика ректоцеле не представляет особых затруднений. Необходимо тщательно собрать анамнез и обратить внимание на жалобы пациенток. Характерные жалобы на затрудненный акт дефекации, выпячивание задней стенки влагалища, необходимость ручного пособия путем надавливания на заднюю стенку влагалища для освобождения прямой кишки от каловых масс являются достаточным основанием для предположительного диагноза.Основным методом диагностики ректоцеле является клинический осмотр. Его осуществляют на гинекологическом кресле в положении на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу. При натуживании выявляют выпячивание задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки подтверждают этот симптом, а для установления степени заболевания определяют размер и распространенность этого выпячивания за пределы влагалища. Состояние половых

органов оценивают при влагалищном исследовании. Проведение ректороманоскопии является обязательным при всех заболеваниях прямой кишки и анального канала. При этом определяют состояние прямой кишки и выявляют сопутствующие заболевания. При II, а особенно при III степени ректоцеле возможно развитие недостаточности анального жома. Поэтому в этой стадии заболевания необходимо проведение функциональных исследований запирательного аппарата прямой кишки, результаты которых учитывают для выбора способа лечения в дальнейшем. Для определения размера выпячивания прямой кишки и четкого представления о его расположении проводят проктографию с натуживанием, во время

которой выясняют соотношение прямой кишки, влагалища.Инструментальные методы исследования позволяют объективизировать размер дивертикулообразного выпячивания прямой кишки, определить степень выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, выявить наиболее характерные нарушения деятельности запирательного аппарата прямой кишки при ректоцеле.