Вопрос 89. Выпадение прямой кишки (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение).

При выпадении прямой кишки она через задний проход выворачивается наружу. Различают выпадение слизистой оболочки прямой кишки и выпадение всех ее слоев.

Этиология и патогенез. В развитии заболевания различают предрасполагающие и производя-щие факторы. К первым относятся врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна, ампулярная форма прямой кишки, увеличение глубины дугласова пространства, ко вторым - все причины, способствующие повышению внутрибрюшного давления (упорные запоры, поносы, неукротимый кашель, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, травмы с повреждением тканей тазового дна). При наличии указанных условий во время акта дефекации повышается внутрибрюшное давление и прямая кишка выворачивается наружу, что в свою очередь способствует ослаблению мышц диафрагмы таза. Таким образом, создается порочный круг. Этому в значительной степени способствуют геморрой, проктит, неспецифический язвенный колит, полипы толстой кишки.

Клиническая картина. Основная жалоба больных — выпадение прямой кишки во время акта дефекации. Может выпадать только слизистая оболочка или все слои прямой кишки. Вначале происходит самопроизвольное ее вправление. С увеличением длительности заболевания требуется ручное вправление кишки. В более запущенных случаях больные вынуждены пользоваться удерживающими повязками. С учетом этого выделяют три стадии выпадения прямой кишки: 1-я — во время акта дефекации; 2-я — при физической нагрузке; 3-я - при ходьбе, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Наконец, выпадение становится постоянным, на слизистой прямой кишки появляются изъязвления, которые могут кровоточить. Больные жалуются на недержание газа и кала. При этом выделяют три степени недостаточности сфинктера: 1-я — недержание газа; 2-я — недержание газа и жидкого кала; 3-я

— недержание плотного кала.

Диагностика. Основывается на жалобах больных и данных осмотра, который целесообразно проводить при натуживании больного в положении на корточках. Определяют размер и форму выпавшего отдела кишки, состояние слизистой оболочки. Наличие зубчатой линии свиде-тельствует о выпадении стенок анального канала. Это может сочетаться с геморроем. Если размер выпавшей кишки более 15 см, то можно думать о выпадении и сигмовидной кишки. Оценить тонус сфинктера позволяет пальцевое исследование. Показано также выполнение ректороманоскопии и ирригоскопии.

Лечение. Основным методом лечения у взрослы является оперативное вмешательство. Наиболее широко распространение получили ректопексия по Зеренину— Кюммелю и ее модификации. Суть операции состоит подшивании задней стенки прямой кишки к передней про-дольной связке позвоночника в области мыса крестца при этом париетальная брюшина не

рассекается. Зуде предложил рассекать париетальную брюшину по бокам от прямой кишки, после отделения ее от крестца - подтягивать кверху и подшивать к мысу, а затем сшивать на-ружные листки брюшины с кишкой.Однако более эффективной является модификации НИИ

проктологии (Москва), которая применяется при I—II стадиях выпадения и при отсутствии недостаточности сфинктера II—III степеней. Разрез париетальной брюшины

производят в области мыса крестца, отступив 2—3 см вправо от кишки, и продолжают вниз с переходом (1-2 см) виде клюшки над прямой кишкой. Последнюю мобилизую до уровня мышц, поднимающих задний проход, и обрабатывают раневую поверхность 96 % спиртом. Начиная о мыса, на переднюю поверхность крестца накладывают 3-4 шва с захватом надкостницы через 1,5—2 см, а затем, начиная с нижнего угла, этими же швами прошивают переднюю стенку прямой кишки таким образом, чтобы при завязывании швов происходила ее ротация на 180°. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой. У больных с III стадией выпадения и II—III степенями недостаточности анального сфинктера указанная операция до-полняется сфинктеролеваторопластикой. При изолированном выпадении анального канала, часто сочетающемся геморроем, производится иссечение слизистой оболочки в виде лепестков по типу геморроидэктомии.