Вопрос 88. Хронический парапроктит. Клиника, диагностика и лечение.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

Хронический парапроктит является следствием остроговоспаления околопрямокишечной клетчатки. Он характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, наружного отверстия на коже промежности, свищевого хода в клетчаточных пространствах таза. Заболевание встречается у 30—40 % всех проктологических больных, что объясняется поздним обращением пациентов с

острым парапроктитом за врачебной помощью и недостаточно эффективным его лечением из-за неверно избранной хирургической тактики — часто ограничиваются только

вскрытием гнойника без ликвидации внутреннего отверстия свища.Различают полные и неполные свищи прямой кишки. Полные свищи характеризуются наличием внутреннего отверстия на стенке кишки и одного или нескольких наружных отверстий на коже промежности (иногда в области мошонки, бедра, на передней брюшной стенке). Неполный свищ (внутренний) имеет отверстие только на стенке прямой кишки. Он является следствием вскрытия гнойника в просвет кишки и встречается примерно в 10% случаев. Неполный наружный свиш встречается редко. В этих случаях просто не удается установить локализацию внутреннего отверстия на момент

обследования больного. По отношению к мышечным волокнам сфинктера свищи прямой кишки подразделяют на интра-, транс- и экстра-сфинктерные.

Клиническая картина. Интрасфинктерные свищи (свищевой канал проходит кнутри от сфинктера) — это под слизистые и подкожно-подслизистые свищи. Они встречаются у 25-35 % больных. При осмотре у большинства пациентов имеется одно наружное отверстие, которое локализуется в 1—3 см от края анального канала. Во время пальпации перианальной области определяется свищевой ход, который проходит в подкожном или подслизистом слое. При введении зонда в наружное отверстие свища он обычно свободно проходит в просвет прямой кишки, реже встречает препятствие в подслизистом слое, где располагается внутреннее отверстие. Проба с метиленовым синим чаще всего положительная (отмечается проникновение его в просвет кишки).

Транссфинктерные (чрессфинктерные) свищи прямой кишки (свищевой канал частично проходит через сфинктер) встречаются наиболее часто (у 40—45 % больных). Пациенты жалуются на умеренное, а иногда и обильное отделяемое из свища. При осмотре в половине случаев опре-деляется одно наружное отверстие, в 45 % — два или три и в 5 % — более трех отверстий.

Пальпация позволяет выявить в подкожной клетчатке плотный тяж. При пальцевом

исследовании прямой кишки обнаруживается воронкообразное углубление стенки анального канала, которое представляет собой внутреннее отверстие свища. У 60 % больных зонд, введенный через наружное отверстие свища, проникает в просвет кишки или подходит к подслизистому слою в области локализации внутреннего отверстия. Метиленовая проба, как правило, положительная. На фистуло-граммах у половины больных свищевой ход имеет разветвленный характер, при этом нередко выявляются также полости в параректальной клетчатке. При длительном существовании свища у больных могут появляться признаки слабости сфинктера. Экстрасфинктерные свищи (свищевой канал проходит кнаружи от сфинктера в клетчаточных пространствах таза) характеризуются наиболее четкой клинической картиной и встречаются у 15—25 % больных хроническим парапроктитом. Они являются следствием

острого ишиоректального, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Их следует относить к сложным свищам, так как в этих случаях имеются разветвленные свищевые ходы, выраженный рубцовый процесс по ходу свища и в стенке анального канала, а также полости с гнойным содержимым в околопрямокишечной клетчатке. Больных беспокоят гнойные выделения из наружного отверстия свища. В период обострения процесса, что наблюдается несколько раз в год,усиливаются боли в анальном канале и перианальной области, появляются признаки интоксикации - общая слабость, повышение температуры тела. При осмотре пери-анальной области определяются выраженный рубцовый процесс и чаще несколько наружных отверстий свища. Пальпация выявляет рубцово-измененные ткани в перианальной области, а при наличии гнойных полостей — болезненность в зоне поражения. Во время пальцевого исследования прямой кишки обнаруживается воронкообразное углубление ее стенки — место локализации внутреннего отверстия свища. При зондировании свища зонд направляется параллельно прямой кишке, что свидетельствует об экстрасфинктерном расположении свищевого канала.

Фистулография выявляет разветвленность свищевого хода и наличие полостей в околопрямокишечных клетчаточных пространствах.При хроническом парапроктите общее состояние больных страдает мало. Однако пациенты с длительным анамнезом жалуются на раздражительность, снижение работоспособности, головную боль, бессонницу. Клиническое течение данного заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Количество гнойного отделяемого зависит от объема дренируемых полостей, активности воспалительного процесса. Закрытие наружного отверстия свища ведет к обострению парапроктита (хронический рецидивирующий парапроктит), усилению болевого синдрома, который исчезает после вскрытия гнойника. Хроническому парапроктиту нередко сопутствуют проктит, проктосигмоидит. При длительном существовании свищей, особенно характеризующихся частыми обострениями, происходит замещение соединительной тканью мышечных волокон сфинктера, что делает его ригидными может привести к сужению анального канала, недержанию газа и кала. Редким, но грозным осложнением хронического парапроктита является озлокачествление свищей.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза,клинической картины заболевания и результатах дополнительных методов исследования (проба с метиленовым синим, зондирование свища, фистулография, аноскопия,ректором аноскопия).

Лечение. Может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение предусматривает регуляцию акта дефекации, применение сидячих ванн, восходящего душа после стула, промывание свищевых ходов антисептическими растворами с последующим введением в их просвет антибиотиков, а в анальный канал свечей, назначение микроклизм, в том числе с 0,3 % раствором колларгола. Однако такое лечение редко приводит к полному выздоровлению, поэтому его целесробразно использовать в качестве предоперационной подготовки.

Основным методом лечения хронического парапроктита является хирургическое вмешательство. При этом следует учитывать отношение свищевого хода к мышечным волокнам сфинктера, степень выраженности рубцового процесса на всем протяжении свища, наличие инфильт-ратов и гнойных полостей в клетчаточных пространствах таза. Операцию выполняют только после ликвидации острых явлений.