Вопрос 86. Острый парапроктит. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика и лечение.

Острый парапроктит Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется быстрым развитием воспалительного про-цесса. Вначале (первые три дня) больные отмечают слабость, недомогание, озноб, нарастание болей в области прямой кишки, промежности. Степень выраженности этих симптомов зависит от вида микрофлоры, реактивности организма, локализации гнойного очага. При развитии вос-палительного процесса по типу флегмоны таза преобладают общие признаки, обусловленные интоксикацией. Это может сопровождаться тенезмами, задержкой стула, дизурическими расстройствами. Однако чаще всего на первый план выступают местные проявления заболевания, которые зависят от формы острого парапроктита. По мере прогрессирования

воспалительного процесса, формирования гнойника ухудшается общее состояние больных, нарастает интенсивность болей, которые приобретают пульсирующий характер и часто имеют четкую локализацию. Обычно это продолжается до 10 дней. Если не проводится адекватное лечение, то гнойник вскрывается в соседние клетчаточные пространства, в прямую кишку или на кожу промежности. Это может закончиться выздоровлением (реже), формированием свища прямой кишки (хронический парапроктит) или развитием рецидивирующего парапроктита, который характеризуется сменой ремиссий новыми обострениями воспалительного процесса. Выделяют следующие формы острого парапроктита: подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный и позадипрямокишечный .

Подкожный парапроктит. Эта форма заболевания встречается наиболее часто. Ею страдают около 50 % всех больных острым парапроктитом. В этих случаях возникают острые и быстро нарастающие боли в области заднего прохода, промежности. Они носят пульсирующий характер, усиливаются при движении, напряжении брюшного пресса, кашле, акте дефекации. Могут наблюдаться дизурические явления, задержка стула. Температура тела достигает 38—39° С При осмотре отмечаются гиперемия кожи промежности на стороне поражения, сглаживание складок у заднего прохода. Последний деформируется, становится щелевидным, больные могут не удерживать газ и жидкий кал. Пальпация этой зоны резко болезненна, часто определяется флюк-туация. Пальцевое исследование прямой кишки сопровождается усилением болей, при этом

можно выявить размеры инфильтрата и его верхнюю границу.

Подслизистый парапроктит. Встречается значительно реже подкожного и составляет 2—6% всех форм острого парапроктита. Клинически он протекает более легко. Основные жалобы больных

— нерезко выраженные боли в области прямой кишки, которые усиливаются во время акта дефекации. Температура тела субфебрильная. При осмотре местные изменения не обнаруживаются, однако если гной опустился ниже гребешковой линии и переходит на подкожную клетчатку (подкожно-подслизистый гнойник), то выявляется отек в области, соответствующей полуокружности заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить болезненное, округлой формы и тугоэластической консистенции образование, которое располагается выше гребешковой линии в подслизистом слое. Обычно в течение 7 дней с момента заболевания гнойник вскрывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление. Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Встречается у 35—40% больных. Вначале они жалуются на общую слабость, познабливание, расстройство сна. Затем присоединяются ощущение тяжести и боль тупого характера в области прямой кишки или таза. В последующем (к концу недели) состояние пациентов значительно ухудшается. Температура тела достигает 39—40° С, сопровождается ознобами. Боли в зоне поражения становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, акте дефекации. Если гнойник локализуется вблизи предстательной железы и мочеиспускательного канала, наблюдаются дизурические нарушения. К концу первой недели с момента заболевания появляются припухлость и гиперемия кожи промежности в зоне расположения гнойника. При пальпации определяется тестоватость тканей без резкой их болезненности. Ценные сведения позволяет получить пальцевое исследование прямой кишки. При этом в начале заболевания выше анального канала определяется уплотнение стенки прямой кишки со сглаженностью ее складок. В процессе прогрессирования ишиоректального парапроктита воспалительный инфильтрат увеличивается и вызывает выбухание на стороне поражения стенки кишки в ее просвет.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапрокит. Наиболее тяжелая форма, встречается у 2—7 % больных острым парапроктитом. Заболевание начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией. Постепенно состояние пациентов ухудшается, появляются лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Все это может напоминать клинику простудных

заболеваний или гриппа. В последующем присоединяются боли в нижней половине живота, в области таза, однако в ряде случаев они могут отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику. Поэтому больные нередко лечатся у других специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов) в связи с ошибочно установленным диагнозом.

Диагностика. Основывается на тщательномизучении анамнеза и клинической картины заболевания результатах пальцевого исследования прямой кишки, а также данных эндоскопии.Лечение. При остром парапроктите проводится хирургическое лечение. Операция выполняется сразу после установления диагноза. В противном случае существует опасность распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза. Оперативное вмешательство выполняется под наркозом. Сущность операции состоит во

вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации его внутреннего отверстия как входных ворот инфекции. При подкожно-подслизистом парапроктите радиальным разрезом рассекают слизистую, гребешковую

линию, пораженные анальные крипты, кожу перианальной области.После вскрытия гнойника края разреза иссекают от верхнего до нижнего угла раны вместе с пораженной криптой.

В рану вводят мазевый тампон, а в просвет кишки — газоотводную трубку. Однако нередко при указанной форме парапроктита используется другой вариант операции. Гнойник вскрывают полулунным разрезом, отступив от края анального прохода не менее 3 см. После эвакуации гноя и ревизии абсцесса пуговчатым зондом проходят через внутреннее отверстие свища, который рассекают на всем протяжении. Затем кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основание представлено разрезом на коже промежности (операция Габриэля). В этих случаях также тщательно иссекают пораженную крипту.