Вопрос 85. Трещины прямой кишки. Этиопатогенез. Клиника, диагностика и лечение.

ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА Трещина заднего прохода (анальная трещина) представляет собой дефект слизистой оболочки

анального канала щелевидной или овальной формы, верхняя часть которого располагается у основания морганиевых столбиков. Это распространенное заболевание, которое после колитов и геморроя занимает третье место. Встречается оно преимущественно у женщин, локализуется чаще по задней стенке анального канала. Реже, обычно у женщин, трещины обнаруживаются в области передней спайки и очень редко выявляются на боковой стенке ануса.

Этиология и патогенез. Анальная трещина возникает вследствие механического нарушения целост-ности слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах, поносах или родах у женщин.

Предрасполагающими факторами являются колиты, энтероколиты, геморрой. У большинства больных одновременно наблюдаются гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит. Возникновению заболевания способствуют воспаление анальных желез, невриты анального канала, спазмы мелких артериальных сосудов. Трещина с мягкими краями постепенно приобретает вид трофической язвы. Прогрессированию заболевания содействует при-соединяющийся спазм сфинктера прямой кишки. Немаловажное значение имеет и тот факт,

что на задней стенке анального канала морганиевы столбы имеют большую глубину с множеством расположенных у их основания анальных желез.

Клиническая картина.

Заболевание встречается в любом возрасте. Основным его признаком являются острейшие, жгучие боли в анальной области, которые возникают, как правило, в момент акта дефекации и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов или суток. Из-за страха их возникновения больные стремятся задержать стул, в результате чего в прямой кишке скапливаются плотные каловые массы, эвакуация которых сопровождается новыми повреждениями тканей в области трещины. Частым симптомом являются кровотечения, при этом кровь находится на кале в виде полос или появляется каплями в конце акта дефекации. Однако эти кровоте-чения не такие интенсивные, как при геморрое. Нередко больных беспокоит анальный зуд.

При распространении инфекции в окружающие ткани может развиться острый или хронический парапроктит.

Диагностика.

Особенностью заболевания является отсутствие возможности для исследования прямой кишки из-за резких болей. Поэтому вначале необходимо осторожно развести ягодицы и осмотреть задний проход. Обычно таким образом обнаруживают анальную трещину. Пальцевое исследование проводится с использованием обезболивающих средств, а перед ректороманоскопией необходимо обезболить место трещины введением 5 мл 1 % раствора новокаина в окружающие ее ткани.

Лечение.

При свежих трещинах успешными оказываются консервативные мероприятия. Рекомендуется исключить алкогольные напитки, острые и соленые блюда. Назначаются слабительные препараты, микроклизмы, свечи собезболивающими и антиспастическими средствами. Перед актом дефекации ставят клизму, а посла нее необходимопринять сидячую ванночку с раствором калия перманганата.Кроме того, под трещину применяются инъекции

спиртновокаинового раствора по А. М. Аминеву, масляноанестезирующих растворов по А. Я. Шнее, проводится насильственное растяжение сфинктера под местной анестезией по Ракамье. При хронических трещинах с омозолелыми краями, гипертрофией сторожевого бугорка, выраженном пектенозе (сужение заднего прохода вследствие ригидности сфинктера) показана операция. Сущность ее состоит в достаточно широком иссечении трещины вместе с рубцово-измененными краями, дном и сторожевым бугорком. Рана не зашивается.В связи с важной ролью спазма сфинктера в патогенезе трещин предложена задняя дозированная сфинктеротомия.

Однако она опасна своими осложнениями — может нарушиться функция замыкательного аппарата прямой кишки. Поэтому при выраженном спазме сфинктера и пектенозе НИИ проктологии (Москва) была предложена боковая подслизистая сфинктеротомия, которая выполняется под контролем пальца, введенного в прямую кишку. С этой целью на 3 или 9 часах по

циферблату, отступив от края заднего прохода на 1,5~2 см, смещают кожу в сторону анального отверстия, прокалывают ее острием скальпеля и вводят его до верхнего края аноректального кольца. После этого рассекают боковую порцию внутреннего сфинктера по направлению к слизистой.