83. Доброкачественные заболевания прямой кишки. Методы исследования и осложнения при заболеваниях прямой кишки.

К доброкачественным опухолям относятся:

1. одиночные и групповые полипы;

2. ворсинчатая опухоль прямой кишки;

3. диффузный полипоз (истинный и вторичный псевдополипоз);

4. сосудистые пороки развития.

Полипы: Полип — новообразование из эпителия слизистой оболочки прямой кишки. Полипы образовываются в разных отделах толстого кишечника неравномерно, в прямой кишке — в 18,8% случаев. Полипы различны по размеру, форме, строению. В случае появления этих новообразований довольно трудно распознать опухоль прямой кишки: симптомы на ранней стадии отсутствуют.

Ворсинчатая опухоль прямой кишки:

Особенность данного вида опухолей состоит в трудности их диагностики и лечения. Кроме того, ворсинчатая опухоль прямой кишки довольно часто трансформируется в раковое образование. Ворсинчатая опухоль имеет круглую или вытянутую форму, обычно новообразование красно-розового цвета с бархатистой или состоящей из мелких сосочков поверхностью. Название получила из-за ворсинок, устилающих ее поверхность.По характеру распространения форма ворсинчатой опухоли бывает узловой и стелющейся.

Узловая форма встречается чаще, опухоль расположена в виде узла на широком основании или на ножке.

Стелющаяся опухоль не локализуется в одном месте, а распространена по слизистой кишки и может поражать значительные ее участки. Слизистая оболочка вокруг опухоли остается неизмененной. Симптомами ворсинчатой опухоли являются выделение с калом слизи и крови, анемия на фоне общей слабости.

Диффузный полипоз:

Является наследственным заболеванием. Чаще всего ему подвержены дети и подростки. Характеризуется образованием большого количества полипов на слизистой оболочке преимущественно прямой кишки.

Клиническая картина переменчива. Симптомы: понос со слизью и кровью, интоксикация организма, лихорадка.

Исследования:

-Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

-Аноскопия — метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента — аноскопа, введенного через задний проход.Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12–14 см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии.

-Колоноскопия- эндоскопическое исследование, во время которого визуально, то есть под контролем зрения, оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование выполняется гибкими эндоскопами. В качестве источника света служит осветитель, работающий на галогеновой или ксеноновой лампе, то есть используется так называемый «холодный» свет, что исключает ожог слизистой.

Вопрос 84. Геморрой и его осложнения. Этиопатогенез. Клиника, диагностика и лечение.

ГЕМОРРОЙ

Геморрой — увеличение кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделением крови и неприятными ощущениями в области заднего прохода. Он относится к широкораспространенным заболеваниям и встречается более чем у 10% взрослого населения, а его удельный вес среди всех заболеваний прямой кишки приближается к 40%. Геморроем чаще страдают лица мужского пола в возрасте 30—50 лет.

Этиология и патогенез. В основе развития еморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке дистальной части прямой кишки и анального канала. Длительное переполнение кровью из артериального русла приводит их к гипертрофии, истончению и разрыву стенок. Травмирование геморроидальных узлов способствует развитию осложнений геморроя. Важную роль в патогенезе заболевания играют врожденная слабость соединительной ткани, снижение тонуса стенок венозных сосудов, тяжелый физический труд, беременность, запоры. К неблагоприятным факторам относятся злоупотребление алкоголем, прием острой пищи. Сочетание указанных факторов способствует гиперплазии кавернозных телец и образованию в последующем геморроидальных узлов.

Клиническая картина.

Начинается геморрой в большинстве случаев постепенно и незаметно. Больные длительное время испытывают чувство дискомфорта, ощущение инородного тела в заднем проходе. К этому нередко присоединяется зуд заднего прохода, который является симптомом лишь поздних стадий геморроя, когда выпадающий геморроидальный узел, соприкасаясь с кожей, вызывает ее раздражение. Боли, как мы уже отмечали, редко являются проявлением хронического течения геморроя, а выражен¬ ный болевой синдром чаще встречается лишь в острой фазе заболевания. Продромальный период может продолжаться многие месяцы и годы, не переходя в клинически выраженную форму. Предвестники болезни беспокоят не постоянно, а появляются лишь при расстройствах кишечника - запорах или поносах, во время беременности, после нарушения диеты, особенно после избыточного употребления алкогольных напитков, иногда после бани или приема горячей ванны и т. д. Лишь с появлением симптомов заболевания больной начинает вспоминать, что уже длительное время не придает большого значения неприятным ощущениям в области заднего прохода. Выраженные симптомы геморроя могут появляться как результат более или менее длительно протекавшего периода предвестников с постепенным нарастанием свойственных ему симптомов. Одно из

проявлений, характерное для продромального периода (анальный зуд, дискомфорт), может осложниться различной силы кровотечением. Этот факт в понимании больного, а также и врача, будет характеризовать начало заболевания. Но не у всех больных кровотечение из заднего прохода при дефекации является первым симптомом заболевания. Нередко нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя или провоцирующей пищи может сразу привести к обострению заболевания, к воспалению и даже ущемлению геморроидальных узлов, а иногда одного узла. Наконец, совсем редко начало заболевания характеризуется появлением острых болей при дефекации. Болезнь течет всегда хронически с периодами обострения. Характер кровотечений может быть самый разнообразный - от едва заметных следов крови до истечения ее сильной струей в момент напряжения брюшного пресса и повышения внутрибрюшного давления при дефекации. Обильные кровопотери приводят к хронической анемии. При прогрессивно нарастающей анемии показатель гемоглобина может достигать 20-28% и ниже. Это осложнение может быть угрожающим для жизни больного и требует срочного лечения. Нередко выпадение внутренних узлов происходит уже при легком натуживании. У других больных, особенно в начальной стадии, эти узлы видны только после расширения сфинктера заднего прохода, при исследовании с ректальным зеркалом или при аноскопии.

Лечение:Часто это просто средства, компрессы, иногда выполняется блокада 0,25% раствором новокаина. После стихания острых воспалительных явлений производится оперативное вмешательство. При неправильном лечении, особенно при настойчивых попытках вправить воспалительно измененные узлы, могут развиться пилефлебит, абсцессы печени и легкого. Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов с признаками инфицирования окружающих тканей подлежит указанному выше консервативному лечению.При хроническом геморрое может применяться скле-розирующая терапия внутренних узлов, однако до сих пор она не нашла широкого применения прежде всего в связи с отсутствием эффективных препаратов.Хирургическое лечение показано при второй и третьей стадиях заболевания. Оно выполняется в случаях, когда повторяющиеся кровотечения вызывают прогрессирующую анемизацию больного. В настоящее время признано, что при острых осложнениях геморроя оперативное вмешательство должно проводиться в более ранние сроки. Предоперационная подготовка предусматривает назначение на 2 дня бесшлаковой диеты (стол № 1), вечером накануне операции ставят две очистительные клизмы (по 1 л воды) с интервалом в И, а утром эту процедуру повторяют, оставляя на 30 мин газоотводную трубку для удаления остатка промывных вод. Предложено большое количество способов хирургического лечения геморроя, однако теперь операциями выбора являются методика Миллигана— Моргана и ее модификации, предложенные НИИ проктологии (Москва).Как указывалось выше, прямая кишка в дистальном отделе имеет три первичных внутренних геморроидальных узла, которые располагаются соответственно цифрам 3, 7, 11 на циферблате часов. Во время операции Миллигана-Моргана эти узлы захватываются окончатыми зажимами и слегка вытягиваются наружу. По боковой поверхности их делаются разрезы слизистой оболочки и выделяется узел, ножка которого прошивается и перевязывается, после чего узел над лигатурой отсекается. Швы на рану не накладываются, она заживает вторичным натяжением в течение 2—3 недель. Недостатком этой операции является оставление открытых ран в области заднепроходного канала, что сопровождается кровотечением, инфицированием их. В связи с этим Московским НИИ проктологии была предложена 1-я модификация данной операции, которая заключалась в частичном ушивании трех раневых поверхностей заднего прохода и перианальной кожи таким образом, чтобы в шов захватывался один край раны и подшивался к середине ее дна. Однако и после этой операции остаются открытые раны с их недостатками.Поэтому была предложена 2-я модификация операции Миллигана— Моргана, которая является более совершенной и нашла широкое применение в практике. Суть ее состоит в следующем. После девульсии сфинктера внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах последовательно захватывают зажимом Люэра. На основание каждого узла накладывают зажимы Бильрота (до сосудистой ножки). Над зажимом узел срезают снаружи внутрь до сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают хромированным кетгутом, узел отсекают. Не снимая зажим, ложе узла прошивают отдельными кетгутовыми швами, захватывая край слизистой и дно раны. Зажим снимают, швы завязывают и срезают. Кожную часть раны также зашивают кетгутовыми швами. Таким образом, происходит иссечение узлов в виде лепестков с полным

восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала.При смешанном геморрое следует раздельно иссекать внутренние и наружные геморроидальные узлы. Необходимо также удалять избыток слизистой, иссекая ее в виде лепестков. Если геморроидальные узлы расположены венчиками вокруг ануса, то они иссекаются поэтапно. В противном случае может развиться стриктура заднего прохода.При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов с отсутствием признаков инфицирования эффективна операция, сущность которой состоит в разрезе тромбированного узла и удалении тромботических масс, после чего быстро купируется воспалительный процесс.