Вопрос 81. Полостные и эндоскопические вмешательства в хирургии ободочной кишки.

Хирургическое удаление (резекция) части кишечника называется колэктомия. Для удаления опухолей, располагающихся в правой половине ободочной кишки выполняют операцию правосторонняя гемиколэктомия, а для опухолей в левой половине ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия. При расположении опухоли в сигмовидной кишке выполняют резекцию сигмовидной кишки. Обычно, при стандартной резекции ободочной кишки удаляют 30-40 см кишечника, хотя длина удаленного сегмента может быть разной в зависимости от роста пациента и его веса.

Обычно, операции на ободочной кишке выполняются из разреза, который проводят по средней линии живота выше и ниже пупка. С помощью специальных инструментов (электрокоагуляция и LigaSure – устройства, которые позволяют разрезать ткани с помощью электичества, гармонический

скальпель – устройство, которое разрезает ткани с помощью ультразвука) ободочную кишку отделяют от других органов и от стенок брюшной полости. Удаляют соответствующую часть брыжейки с лимфатическими узлами. Затем пересекают кишку, сегмент с опухолью удаляют, и концы ободочной кишки соединяют заново с помощью анастомоза (кишечное соединение). Анастомоз можно сформировать ручными швами или при помощи специальных степлерных аппаратов. После этого брюшную полость закрывают. Мышцы передней брюшной стенки соединяют с помощью рассасывающейся нитки, которая полностью рассасывается через несколько месяцев. Кожу сшивают или отдельными швами, которые необходимо убирать через 7-10 дней, либо внутрикожным швом.

С о ч е т а н-ное лапароколоноскопическое исследование. Это исследование заключается в следующем:сначала проводят лапароскопию, затем в заднепроходное отверстие вводят колоноскоп и продвижение его по анатомическим изгибам толстой кишки осуществляют с помощью дистального конца лапароскопа .Эффект трансиллюминации дает возможность осмотреть как слизистую оболочку ободочной кишки с помощью колоноскопа, так и серозную с помощью лапароскопа. Сочетание двух методов эндоскопии (лапаро- и колоноскопии) позволяет более точно проводить дифференциальную диагностику заболеваний ободочной кишки, определить характер патологии и ее распространенность.

Вопрос 82. Неинфекционные, неспецифические колиты. Клиника, диагностика, осложнения и лечение.

Неинфекционный колит:

Острый неинфекционный колит – наиболее часто встречающееся заболевание. Основными причинами колита являются патогенные агенты, поступающие с пищей, индивидуальная идеосникрозия к некоторым компонентам пищи. Часто заболевание связано с употреблением недоброкачественной пищи. Заболевание чаще встречается у детей старшего возраста.

Клиника: Основными симптомами являются общее недомогание, боли в животе, тошнота, жидкий стул. Боли возникают в результате кишечного спазма и локализуются в подвздошной области. Больные ощущают давление в области прямой кишки. Стул – частый, каловые массы – зловонные, затем утрачивают каловый характер, постепенно замещаются слизью с кровью.

При обследовании ребенка обращается внимание на бледность, снижение тургора тканей при обезвоживании. Язык сухой, обложен. Резко выражен метеоризм. Сухость во рту. Развивается гипотермия, черты лица заостряются, выделяется мало мочи.

Диагностика: основывается на анамнезе, обследовании больного, проведении ректороманоскопии, при которой обнаруживается отек слизистой оболочки толстого кишечника. Обычно она разрыхлена, полнокровна, покрыта слизью и гноем.

Лечение: Проводится промывание желудка, назначение слабительного. Назначается щадящая диета, состоящая из чая без сахара, рисового отвара, слизистых супов, протертых каш.

При наличии болевого синдрома назначают симптоматические средства.

Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся обострениями.

Симптомы

1. Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи.

2. «Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию.

3. боль в животе (чаще в левой половине).

4. лихорадка (температура от 37 до 39 градусов в зависимости от тяжести заболевания).

5. снижение аппетита.

6. потеря веса (при длительном и тяжелом течении).

7. водно-электролитные нарушения различной степени.

8. общая слабость

9. боли в суставах

Диагностика

Постановка диагноза язвенный колит в большинстве случаев не вызывает затруднений. Клинически он проявляется наличием крови и слизи в стуле, учащение стула, болью в животе. Объективное подтверждение диагноза происходит после проведения фиброилеоколоноскопии с осмотром подвздошной кишки и гистологическим исследованием биоптатов, до этого момента диагноз является предварительным.

10. В клиническом анализе крови — признаки воспаления (увеличение общего количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, тромбоцитов, повышение СОЭ) и анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина).

11. В биохимическом анализе крови — признаки воспалительного процесса (повышение уровня С-реактивного белка, гамма-глобулинов), анемии (снижение уровня сывороточного железа), иммунного воспаления (повышены циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса G).

Один из современных маркеров диагностики воспалительных заболеваний кишечника (в том числе и язвенного колита) является фекальный кальпротектин. При обострении его уровень повышается

(выше 100—150).

В ряде случаев диагноз язвенного колита может быть выставлен ошибочно. Имитируют это заболевание другие патологии, в частности, острые кишечные инфекции (дизентерия), протозойные инвазии (амебиаз), болезнь Крона, глистные инвазии, рак толстой кишки.

Для исключения инфекций необходимо получить отрицательные бак посевы кала, отсутствие антител к возбудителям в крови. Ряд кишечных инфекций определяются или исключаются путем определения возбудителя методом ПЦР в кале. Этим же методом определяют наличие гельминтов в кале (желательно также проводить определение антител к гельминтам в крови пациента). Необходимо помнить, что выявление гельминтов не исключает диагноз язвенного колита.

Трудным является проведение дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона. Язвенный колит поражает только толстую кишку (в редких случаях при тотальном поражении толстой кишки наблюдается ретроградный илеит, когда при илеоколоноскопии выявляется неспецифическое воспаление слизистой подвздошной кишки). Для язвенного колита характерно непрерывное поражение слизистой толстой кишки, тогда как при болезни Крона это чаще всего сегментарное поражение (например, сигмоидит и илеит). Важно также проведение гистологического исследования взятых из разных отделов толстой и подвздошной кишок. Определение специфических антител нередко помогает отличить язвенный колит от болезни Крона. Так, например, антитела к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным типом свечения (р-ANCA) более характерны для язвенного колита (выявляются у 35-85 % пациентов), а при болезни Крона их находят только в 0-20 % случаев.

Лечение:

В период слабого или умеренного обострения показано амбулаторное лечение. Диета при язвенном колите. С момента обострения назначается диета №4а. При стихании воспалительных процессов - диета 4б. В период ремиссии - диета 4в, затем обычная диета с исключением продуктов, плохо переносимых пациентом. В случае тяжелого обострения язвенного колита - назначение парентерального (через вену) и/или энтерального питания.

Медикаментозное лечение. Основные препараты для лечения язвенного колита - препараты 5-аминосалициловой кислоты. К ним относятся сульфасалазин и месалазин. Эти препараты обладают противовоспалительным действием и оказывают заживляющий эффект на воспаленную слизистую толстой кишки. Важно помнить, что сульфасалазин может вызывать большее количество побочных эффектов, чем месалазин, и нередко оказывается менее эффективен при лечении. Кроме того, препараты, содержащие месалазин как действующее вещество (салофальк, месакол, самезил, пентаса, мезавант), оказывают эффект в разных отделах толстой кишки. Так, пентаса начинает действовать ещё в двенадцатиперстной кишке, месакол, салофальк - начиная с толстой кишки. Мезавант (благодаря уникальной технологии MMX) позволяет молекулам 5-аминосалициловой кислоты высвобождаться равномерно на всем протяжении толстой кишки.