Вопрос 80. Подготовка к операциям на ободочной кишки. Тактика и лечение невоспалительной патологии ободочной кишки.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

Правильно проведенная подготовка больного к операции снижает операционный риск и способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Главной задачей предоперационного периода является изучение основных функций организма больного с соответствующей коррекцией нарушений этих функций и созданием резервов функциональных возможностей органов и систем больного.

Обследование больного необходимо проводить одновременно с подготовкой к операции, так как оперативное лечение должно быть осуществлено по возможности в минимальные сроки после установления диагноза с учетом предполагаемого объема и характера операции. Предоперационную подготовку должен проводить хирург совместно с анестезиологом, а иногда и реаниматологом. Это особенно необходимо, когда операцию производят в экстренном порядке по поводу осложнений различных заболеваний (непроходимость кишечника, перфорация ободочной кишки, перитонит) или повреждений (травмы).Подготовку таких больных к экстренной операции необходимо проводить в пределах допустимого времени в зависимости от общего состояния, вида осложнения и степени риска, но не более 2—3 ч, в течение которых проводят инфузионную терапию под контролем ОЦК, ЦВД и почасового диуреза, отражающих состояние гемодинамики. В зависимости от показателей КОС и водно-электролитного баланса внутривенно вводят 4—5% раст-вор натрия бикарбоната при ацидозе, а при алкалозе — 10% раствор хлорида кальция, 1% раствор хлорида калия и 10—20% раствор глюкозы с учетом сахара крови. Для профилактики или коррекции имеющихся нарушений микроциркуляции необходимо введение низкомолекулярных декстранов. Также необходима подготовка психической сферы больного, особенно если операция связана с возможностью наложения противоестественного заднего прохода. Уверенность больного в благоприятном исходе помогает ему легче перенести операцию и трудности послеоперационного периода. В послеоперационном периоде общий режим должен быть активным, больные должны общаться с окружающими и наблюдать хорошие исходы оперативных вмешательств. Нельзя помещать больных, которые готовятся к операции, с больными, находящимися в тяжелом состоянии после недавно перенесенных операций. В этот период особенно важное значение приобретает

хороший контакт между больным и врачом. Оперирующий хирург должен индивидуально побеседовать с больным, объяснить ему в допустимых пределах суть заболевания и характер операции. Больному нужно обеспечить хороший сон и спокойное состояние, при необходимости можно прибегнуть к помощи легких снотворных и транквилизаторов.Больной не должен знать о своем злокачественном заболевании. Психика больного должна быть защищена от страха перед этой грозной болезнью и от тяжелых сомнений в связи с операцией и ее исходом.Диета для каждого больного должна быть индивидуальная и зависеть от характера патологии ободочҽой кишки, имеющихся осложнений, ожирения или истощения. Пища должна состоять из большого количества легко усвояемых белков и витаминов и содержать не менее 2500 ккал (отварное мясо, творог, сметана, яйца, нежирный протертый суп, протертые фрукты, соки, поливитамины). Необходимо исключить все продукты, содержащие большое количество клетчатки.

Накануне операции завтрак и обед должны состоять лишь из яиц, бульона, мясного суфле и сладкого чая. Ужин не рекомендуется. В исключительных случаях можно дать одно яйцо и сладкий чай.В пищевом рационе должно содержаться большое количество витамина С, так как дефицит его вызывает торможение образования гидроксипролина и соответственно синтеза коллагена, в результате чего снижается механическая прочность заживающей раны [Peacok E., Van Win-klew, 1976]. Суточная доза витамина С должна быть не менее 150 мг.

Важное место в предоперационной подготовке больных с заболеванием ободочной кишки отводится подготовке желудочно-кишечного тракта, которая преследует цель опорожнить весь желудочно-кишечный тракт от содержимого и подавить патогенную микрофлору ободочной кишки. Операция на свободной ободочной кишке с вскрытием ее просвета позволяет уменьшить инфицирование брюшной полости и снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений (парез кишечника, несостоятельность швов, перитонит).

В. Б. Александров (1977) рекомендует следующую механическую очистку кишечника: слабительные назначают ежедневно в течение 5 дней. Для этого в 8 ч утра, перед завтраком, больной получает 40 мл 33% раствора сульфата магния. Последний раз слабительное назначают за сутки до операции. Очистительные клизмы делают утром и вечером в течение 4-го и 5-го дней подготовки кишечника. Две очистительные клизмы делают в 20 и 21 ч накануне операции и одну клизму в 7 ч утра в день операции, после чего в прямую кишку на несколько минут вводят широкую резиновую трубку для удаления остатков жидкости из кишки.

А. Н. Рыжих (1968) рекомендовал другую систему подготовки кишечника, при которой больной получает три клизмы по 600—1000 мл охлажденной кипяченой воды: первую — вечером за 2 дня до операции, вторую — вечером накануне операции и третью — утром в день операции. В день операции, после того как больной опорожнит кишечник, ему вводят в прямую кишку на глубину 5— 6 см широкую резиновую трубку на 10—15 мин для удаления остатков клизменной воды или жидкого кала. В тех случаях, когда у больного имеется задержка твердого кала в области прямой или ободочной кишки (органическое препятствие и др.), ему за день до операции назначают слабительное в виде 20% раствора сульфата магния по 2 столовые ложки через 2 ч до действия кишечника или отвар александрийского листа (10 г на 100 мл воды).

В основном придерживаются приблизительно той же схемы, что и А. Н. Рыжих, и считаем, что длительное применение слабительного в больших дозах с многократными клизмами и ограничением питания приводит к обезвоживанию больного и еще большим нарушениям водно-электролитного баланса, который и так нарушен за счет основного заболевания. Кроме того, в процессе обследования больного систематически проводят подготовку желудочно-кишечного тракта к различным исследованиям: рентгеноскопии желудка, ирригоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, что также ведет к нарушению водно-электролитного баланса [Чадаев А. П., 19731.Подавление патогенной микрофлоры ободочной кишки можно осуществлять при помощи перорального приема невсасывающихся в кишечнике антибиотиков широкого спектра действия, таких как мономицин или канамицин, сульфаниламидов (фталазол, сульгин), противопаразитар-ных препаратов (энтеросептол) и др. Однако некоторые авторы [lorgensen, Weile, 1974; Bridoux, 1974] подвергают сомнению необходимость медикаментозной подготовки кишечника, так как она не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений.

Лечение почти всех заболеваний ободочной кишки сочетает в себе консервативный и оперативный подход – медикаментозно снимается или уменьшается воспаление пораженного отдела кишечника, далее одиночные дивертикулы удаляются, при дивертикулезе резецируется участок кишечника.