Вопрос 74. Острый отграниченный перитонит. Абсцесс Дугласова пространства. Клиника. Диагностика. Лечение.

Причины, обусловливающие возникновение острого ограниченного (локализованного, местного) перитонита, те же, что и общего (разлитого) перитонита. Благодаря способности брюшины к образованию сращений воспалительный процесс в ряде случаев ограничивается определенным участком, локализуется в окружности органа, являющегося источником воспаления. Поэтому острый ограниченный перитонит зачастую непосредственно связан с основным заболеванием того или иного органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник, червеобразный отросток, печень, желчный пузырь, женские половые органы, почки, реже селезенка). Местный перитонит нередко возникает при так называемых прикрытых перфорациях, например желудка, двенадцатиперстной кишки и т. д. Ограниченный перитонит может протекать в виде острого пластического перитонита (перивисцерит) или ограниченного абсцесса брюшной полости (осумкованный гнойный перитонит).

Симптомы :

Симптомы местных (ограниченных) перитонитов в значительной мере зависит как от основного, обусловившего их возникновение заболевания, так в особенности от протяженности воспалительного процесса в брюшине и его локализации. Чем меньше протяженность воспалительного процесса брюшины, тем соответственно меньше явления общей интоксикации и менее выражены симптомы поражения других органов и систем, в том числе парез кишечника и пр.

Начало ограниченного перитонита может быть бурным. Заболевание может развиться внезапно среди полного благополучия, что особенно характерно для ограниченного перитонита, осложнившего перфорации отдельных органов. В других случаях начало острого ограниченного воспаления брюшины может быть постепенным. Некоторые больные могут даже сохранить трудоспособность. Все же чаще заболевание вначале характеризуется внезапно появившимися сильными болями, особенно острыми при перфорации («кинжальные боли»). Отмечается однократная или повторная рвота (рефлекторная), в более редких случаях икота, развивается лихорадка. В дальнейшем все эти явления постепенно стихают, боль локализуется в определенной области. Однако ряд общих признаков (отсутствие аппетита, тошнота, умеренное вздутие живота) держится некоторое время, но никогда не достигает интенсивности, свойственной разлитому воспалению брюшины. Лихорадка вскоре уменьшается, хотя температура продолжительное время может оставаться субфебрильной с отдельными значительными подъемами. Появление температурных «свечек», озноба и пота указывает на формирование ограниченного гнойника в брюшной полости или субдиафрагмального абсцесса. При локализованном перитоните (исключая образование осумкованных гнойников) общее состояние больных обычно остается удовлетворительным. Выражение лица не приобретает черт, сознание сохранено, дыхание спокойно. При физическом исследовании брюшной полости констатируется ограниченная определенным участком мышечная защита. Болезненность при пальпации также обычно ограничена определенной областью. Симптом Блюмберга — Щеткина оказывается положительным в месте, соответствующем ограниченному перитониту.

Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника абсцесса дугласова пространства характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика абсцесса малого таза включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.

Симптомы абсцесса дугласова пространства:

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях.

При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала. Обширные гнойники, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость.

Дальнейшее прогрессирование абсцесса дугласова пространства может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы - мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

Диагностика абсцесса дугласова пространства:

При сборе анамнестических данных учитываются недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства.

Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.

Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты. В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной рентгеновской томографии.

Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.

Лечение абсцесса дугласова пространства:

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника.

Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой. После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.