72. Динамическая кишечная непроходимость. Этиопатогенез. Клиника, диагностика и лечение.

Динамическим илеусом называется кишечная непроходимость, обусловленная нарушением нейрогуморальной регуляции и моторной функции кишечника без каких-либо механических препятствий по ходу кишечной трубки и органических поражений ее стенки.Вместе с тем в позднем периоде данной формы непроходимости вследствие наступивших циркуляторных изменений могут присоединяться дистрофические и некротические изменения стенки.

Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4- 10% больных острой кишечной непроходимостью, в виде двух форм: спастической и паралитической.

СПАСТИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Спастическая форма динамической кишечной непроходимости развивается в результате стойкого спазма мышечного слоя кишечной трубки и наблюдается у больных разных возрастов.

Этиология. К возникновению спастической непроходимости кишечника приводят травмы брюшной полости, заболевания центральной нервной системы (неврастения, истерия, спинная сухотка), гиповитаминоз, глистная инвазия, нарушение диеты (переедание, употребление грубой пищи), интоксикация (уремия), отравление тяжелыми металлами (свинцом или никотином) и др. Спазм продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

Клиническая картина и диагностика. У больных внезапно появляется сильная схваткообразная боль в брюшной полости. Она не имеет четкой локализаций. Иногда отмеча- ется повторная рвота желудочным содержимым. Может наблюдаться кратковременная задержка стула, но газы отходят свободно. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Существенных нарушений гомеостаза нет. Язык влажный. Живот имеет обычную форму, но в ряде случаев ладьевидный, при пальпации мягкий, безболезненный. Нередко в глубине брюшной полости удается прощупать спазмированный сегмент кишки. Кишечная перистальтика усилена. У подавляющего числа больных в ходе рентгенологического исследования выявляют отсутствие чаш Клойбера, замедление прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке.

Лечение. При спастической кишечной непроходимости про- водится консервативное лечение. Оно включает выполнение двусторонней паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, введение атропина (1 мл 0,1 % раствора), тепло на живот, теплые ванны, лечение основного заболевания.

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости обусловлена прогрессирующим снижением тонуса и перистальтики* кишечной мускулатуры (парез) вплоть до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отде лы желудочно-кишечного тракта» или локализуется в одном, реже в нескольких его участках.

Этиология. Развитие паралитической кишечной непроходимости связано со многими заболеваниями и патологическими состояниями организма: перитонитом, опухолями, гематомой и воспалительным процессом в забрюшинном пространстве, мочекаменной болезнью, травмой брюшной полости, инфарктом миокарда, плевропневмонией, повреждением центральных и периферических нервных образований, сопровождающихся недостаточным синтезом ацетилхолина в мио невральных пластинках; метаболическими нарушениями (дефицит калия, магния), отравлением ядами, диабетом (диабетический ацидоз), эмболией и тромбозом мезентериальных сосудов.

Патогенез. Выделяют три основные фазы развития паралитической кишечной непроходимости (Ю. М. Гальперин, 1975). В первой фа&е (начальной) под действием этиологической при* чины происходит угиетение перистальтики и появляется парез кишечника. Во второй фазе возникает кишечный стаз. Фаза характеризуется нарушением эвакуации, скоплением жидкости и газа в просвете кишки, повышением внутрикишечного давления. В третьей фазе появляются и быстро прогрессируют интоксикация, нарушение функционального состояния всех органов и систем организма.

Клиническая картина. Для паралитической кишечной непроходимости типичны равномерное вздутие живота, боль, рвота, задержка стула и газов. Боль локализуется по всему животу, носит распирающий характер, не иррадиирует. Рвота чаще многократная, вначале желудочным, а позднее кишечным содержимым. В случае диапедезного кровотечения из стенки желудка и кишечника, острых язв пищеварительного тракта рвотные массы носят геморрагический характер. Из-за

выраженного вздутия живота наблюдается грудной тип дыхания. У больных определяют тихакардию, снижение АД, сухость во рту.

Диагностика. Живот больных с острой паралитической кишечной непроходимостью равномерно вздут* При пальпации в начальной стадии заболевания он мягкий, безболезненный, а при перитоните выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника вялая или полностью отсутствует. Резко положителен сим-птом Лотейссена. На обзорной рентгенограмме брюшной по- ' лости, выполненной в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе в латеропозиции, находят: 1) разномерное скопление воздуха во всех отделах тонкой и толстой кишок; 2) превалирование в раздутом кишечнике газа или жидкости (что является основной причиной отсутствия на рентгенограмме типичных чаш Клойбера); 3) закругление концов кишечных арок {симптом Петрова), расположенных на одной высоте и имеющих четкость изображения.

При УЗИ определяют растяжение кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости. Лечение: Паралитическая кишечная непроходимость всегда носит вторичный характер заболевания. Именно поэтому основа лечения заболевания направлена на ликвидацию первопричины - удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и др.).

При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости - ликвидации источников раздражения консервативным путем, т. е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. Далее показана стимуляция деятельности кишечника путем введение реомакродекса, хлорида калия, 20% раствора хлорида натрия, прозерина, компламина, ацеклидина, убретида, сифонные клизмы. Все эти средства нарпавлены на рефлекторное усиление перистальтики кишечника.

Больному необходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллера-Эббота для аспирации желудочного или кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения объема циркулирующей крови и гипоксии (кислородного голодания) из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция - лапаротомия (разрез брюшной полости) с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов.