69.Узлообразование кишечника. Патанатомия. Клиника, диагностика и лечении

Узлообразование кишечника (nodulus intestini) встречается в 3-4 % всех форм острой кишечной непроходимости. В узлообразовании участвует не менее двух петель кишечника. Одна из них, сложенная в виде двустволки, формирует ось, вокруг которой закручивается на один или несколько оборотов другая петля кишки. тонкой кишками; Выделяют четыре основных вида узлообразования тонкой кишками;1)между сигмовидной и тонкой кишками 2) между двумя различными петлями тонкого кишечника,3) между тонким кишечником и илеоцекальным углом, 4) между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом.

Клиническая картина и диагностика. Рассматриваемый вид странгуляционной кишечной непроходимости сопровождается тяжелым расстройством кровообращения сосудов брыжейки кишок, участвующих в образовании узла. Однако они не однозначны. Более раннее и значительное нарушение кровотока происходит в странгулирующей петле. При неблагоприятном исходе заболевания некрозу подвергаются обширные участки тонкого и толстого кишечника. Как правило, узлообразование возникает ночью и проявляется интенсивной болью в брюшной полости вплоть до коллапса или шока, многократной рвотой, мучительной икотой, быстрым развитием перитонита. На обзорной ' рентгенограмме в ущемленных петлях кишечника определяют газ и горизонтальный уровень жидкости.

Лечение. Больные с узлообразованием подлежат хирургическому лечению. Во время операции после установления вида узлообразования производят новокаиновую блокаду корня брыжеек кишок, участвующих в его формировании, и узел развязывается. Если при тонкокишечном виде узлообразования узел раз- вязать не удается, тогда между зажимами пересекают петлю тонкого кишечника и узел развязывают. Развязыванию узла, образованного сигмоидной и тонкой кишками, должно предшествовать опорожнение сигмовидной кишки, что достигается с помощью трансанального проведения зонда или

пункции кишки; осторожного проталкивания кишечного содержимого в проксимальные отделы через растянутое пальцами хирурга ущемляющее кольцо. Дальнейшая тактика зависит от жизнеспособности кишечника, участвующего в образовании узла. Нежизнеспособные кишечные петли резецируются с

восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта поодному из извечтных методов при отсутствии перитонита. Убольных перитонитом нежизнеспособные сегменты кишечника резицируются с наложением илео(коло)стомы и последующей реконструкцией кишечника после стихания явления воспаления.

70.Инвагинация кишечника. Этиопатогенез. Патанатомия. Клиника, диагностика и лечение.

Под инвагинацией понимают вид кишечной непроходимости, сопровождающийся внедрением одной кишки в другую. Инвагинация составляет 10- 15 % всех наблюдений механической непроходимости кишечника. В 60-70 % случаев она встречается у мужчин.

Этиология и патогенез Наиболее частыми причинами дискоординации перистальтики являются кишечные заболевания

(дизентерия, диспепсия), Возникновению заболевания способствуют некоторые анатомические особенности кишечника (общая брыжейка, функциональная недостаточность баугиниевой заслонки), а также увеличение лимфоузлов и жировых бляшек в илеоцекальном углу, развивающихся в результате энтеровирусной инфекции. Наблюдаются механические причины внедрения (полип или другая опухоль кишки, дивертикул Меккеля, удвоение кишки и др.).

Классификация.

по локализации: тонкокишечная (тонкой кишки в тощую); толстокишечная (толстой кишки в толстую); тонко (подвздошно)-толстокишечная (подвздошной кишки в толстую), инвагинация желудка; инвагинация тощей кишки в желудок; инвагинация петель кишечника через кишечный свищ или противоестественный задний Клиническая картина. Клинические проявления ин~ вагинационной кишечной непроходимости

определяются ее видом, локализацией, степенью нарушения кровообращения в ин- вагинате, продолжительностью заболевания, возрастом больных.

Первоначально инвагинация протекает как обтурационная кишечная непроходимость, но при прогрессировании процесса заканчивается некрозом кишки. Однако перитонит развивается поздно в связи с тем, что наружный цилиндр инвагината, окутывая деструктивно измененную кишку, препятствует проникновению образующегося экссудата в брюшную полость.

У детей преобладает острая форма инвагинации, у взрослых подострая и хроническая. Острое течение типично для тонкоки- Шечной инвагинации, сопровождающейся полным нарушением проходимости кишечника, подострое и хроническое - для толстокишечной в связи с большими размерами ободочной кишки.

При острой форме внезапно появляется сильная боль в брюшной полости, отмечаются многократная рвота, вздутие живота, затруднение отхождения или неотхожденйе газов, отсутствует стул. Патогномоничными признаками инвагинационной кишечной непроходимости являются обильная примесь крови и слизи в испражнениях, кровавый стул (нередко имеющий вид малинового желе), тенезмы. Выделение крови связано с застойными деструктивными изменениями в участке кишечника, вовлеченного в инвагинат. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Диагностика. Помимо общих симптомов, свойственных всем формам острой кишечной непроходимости, для инвагинации характерны: 1) западение правой подвздошной области (симптом Данса); 2) наличие в животе болезненного, с трудом смещаемого продолговатого или округлой формы образования плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью. В процессе динамического наблюдения опухоль может самостоятельно перемещаться по брюшной полости или исчезать; 3) расширение ампулы прямой кишки и расслабление сфинктера, кровянистые выделения на перчатке во вре.ля пальцевого ректального исследования. При глубокой инвагинации иногда одновременно пальпируется головка инвагината; 4) наличие на ирригограмме дефектов наполнения в просвете кишеч При УЗИ выявляют тканевое образование кишки с множеством концентрических эхогенных колец из чередующихся слоев слизистой и мышечной оболочек (вид "пончика" на поперечном сечении и вид "псевдопочки" на продольном сечении). Внешняя граница конгломерата относительно эхо прозрачна вследствие отека, центральная часть имеет один или несколько слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика. Инвагинат необходимо отличать от аппендикулярного инфильтрата, тромбоза мезентериальных сосудов, дизентерйи и т. д.

Лечение. У детей при инвагинацнонной непроходимости эффективными бывают повторные очистительные клизмы. При инвагинационной кишечной непроходимости у взрослых показа- но хирургическое вмешательство, так как консервативные мероприятия при небольших сроках заболевания редко бывают эффективны. У больных с ранней стадией кишечной непроходимости производится дезннвагинация. Для этого после предварительной ново каиновой блокады (80-100 мл 0,25 % раствора новокаина) брыжейки инвагинированного участка кишки и корня брыжейки тонкой кишки инвагинат берут в левую руку, а затем, правой рукой осторожно надавливая на головку,

пытаются добиться его расправления. Во время проведения дезинвагинации непозволительна тракция кишки за ее внутренний конец. После определения жизнеспособности кишки деструктивно измененный сегмент тонкого кишечника резецируется. Объем резекции зависит от локализации инвагината. Резекция показана в случае, если невозможно выполнить дезинвагинацию.