65. Тактика и лечение при острой кишечной непроходимости.

Больным острой кишечной непроходимостью проводится дифференцированное лечение в зависимости от формы кишечной непроходимости и сроков ее развития. При странгуляционном илеусе, перитоните показано экстренное хирургическое вмешательство, так как промедление с выполнением операции усугубляет тяжесть микроциркуляторных нарушений в стенке кишки, способствуя ее некрозу и развитию перитонита. В качестве предоперационной подготовки проводится кратковременная комплексная терапия продолжительностью 1,5-2 ч. При обтурационной кишечной непроходимости, особенно низкой, также первоначально назначается медикаментозное лечение. Оно достаточно часто приводит к разрешению непроходимости и позволяет выполнить радикальную коррекцию имеющегося заболевания в плановом порядке после всестороннего обследования больного и соответствующей подготовки.

Объем и содержание консервативного лечения определяются тяжестью состояния больных, но основными его направлениями являются:

1.Декомпрессия желудка и кишечника. Опорожнение желудка осуществляется с помощью фракционной или постоянной назогастральной интубации. Для аспирации тонкокишечного содержимого используются назоинтестинальная эндоскопическая интубация зонд Миллера— Эббота, У больных с обтурационной толстокишечной – проведение выше опухоли под контролем колоно- или ректороманоскопа (в зависимости от уровня обструкции) селиконового катетера. В последующем для очищения кишечника ставится сифонная клизма.

2.Парентеральная коррекция волемических расстройств и тканевой гипоксии. Она достигается внутривенным введением раствора Рингера, официнальных электролитных смесей, плазмы, консервированной крови, плазмозаменителей, белковых гидролизатов, аминокислот.

3.Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (по 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина с обеих сторон).

4.Введение антиспастических средств (атропин, папаверин, но-шпа и др.).

5.Обезболивающая терапия: назначаются ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин и др.). 6.Использование антибиотиков широкого спектра действия в целях подавления активности патогенной микрофлоры кишечника и снижения вероятности послеоперационных осложнений. 7.Симптоматическое лечение. Его характер зависит от имевшейся сопутствующей патологии.

Основным методом разрешения острой кишечной непроходимости считается операция, целью которой является: 1) установление вида и уровня непроходимости; 2) ее устранение; 3) декомпрессия желудочно-кишечного тракта; 4) решение вопроса о наиболее оптимальном методе завершения операции. Хирургическое вмешательство производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Для вскрытия брюшной полости чаше применяют срединную лапаротомию, создающую хорошие уеловия для полноценного выполнения всех необходимых манипуляций. Сразу же после вскрытия брюшной полости в брыжейку - тонкого и толстого кишечника, в область солнечного сплетения вводится 100-150 мл 0,25% раствора новокаина, что блокирует рефлексогенные зоны. Далее из брюшной полости удаляется экссудат и выполняется ее ревизия.

Методы устранения непроходимости разнообразны и определяются этиологией заболевания, степенью патоморфологических изменений в ущемленном отделе кишечника, общим состоянием больного. Наиболее часто выполняются расправление (деторсия) при завороте; дезинвагинация при инвагинации; рассечение спа-ек при спаечной непроходимости; вскрытие кишки с удалением из нее обтурирующего желчного камня при желчнокаменной непроходимости; резекция нежизнеспособного сегмента ущемленной кишки или участка кишки, несущего опухоль.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта является важнейшим моментом хирургического вмешательства у больных с острой кишечной непроходимостью. Удаление из дилатированного кишечника застойного содержимого способствует быстрому восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, ее двигательной активности, секреторно-резорбционной функции, устраняет эндогенную интоксикацию, предупреждает развитие несостоятельности кишечных швов.

Все известные способы разгрузки желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости по методу выполнения условно подразделяются на закрытые и открытые, по продолжительности - на однократные (одномоментные) и продолжительные. Закрытое опорожнение тонкой кишки достигается проведением в ее начальные 80-100 см или на всю длину од- но(двух)просветного назогастроеюнального зонда (трубки) диаметром 0,8-1,2 см с множеством боковых отверстий размером 0,3-0,4 см (интубация, шинирование кишечника) (рис. 92). Толстый кишечник шинируется трансанально.

После ликвидации непроходимости и декомпрессии кишечника при жизнеспособности кишечных петель, участвующих в образовании заворота, узлов инвагината и т. д., брюшная полостьтпромывается антисептиками. В нее вводятся антибактериальные препараты.

Для быстрейшей нормализации кишечной гемодинамики в брыжейку тонкого кишечника может вставляться микроирригатор, через который в послеоперационном периоде вводятся лекарственные смеси различного

состава. Как правило, они содержат гепарин, антибиотики, сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, АТФ, кокарбоксилазу и т. п. в общем объеме 150— 300 мл. Брюшная полость дренируется и ушивается. В послеоперационном периоде проводится комплексное медикаментозное лечение, которое включает коррекцию водно* электролитных нарушений; антибактериальную терапию; дезинтоксикацию организма: форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация; парентеральное питание; назначение дезагрегантов; препаратов, улучшающих микроциркуляцию;; стимуляцию двигательной активности кишечника (прозерин0; гиперб рическую оксигенацию;