63. Острая кишечная непроходимость. Этиопатогенез. Классификация.

Э т и о л о г и я . Механическая кишечная непроходимость вызывается разнообразными причинами. Подробно они изложены при описании отдельных форм илеуса. Условно факторы, способствующие развитию непроходимости кишечника, объединяются в две группы: предрасполагающие и производящие.

В группу предрасполагающих факторов включены врожденные аномалии развития органов брюшной полости (дефекты в брюшине и диафрагме, удлинение сигмовидной кишки, общая брыжейка слепой и подвздошной кишок и т. д.), а также приобретенные изменения в ее состоянии и состоянии кишечника (спайки, рубцы, инородные тела, желчные камни и др.).

К производящим факторам относится резкое увеличение двигательной активности кишечника вследствие повышенной пищевой нагрузки, тяжелой физической работы, медикаментозной стимуляции, развившихся заболеваний (острый энтероколит и др.).

Патогенез.Растяжение кишечных петель проксимальнее места препятствия и в выключенном участке кишки обусловлено скоплением в них газа и жидкости. Заглатываемый воздух составляет 70-80% кишечного газа. Поскольку он в основном состоит из азота , который плохо всасывается в кишечнике, для уменьшения растяжения кишечных петель прибегают к аспирации газа через назогастральный зонд.

Скопление жидкости проксимальнее места обструкции обусловлено не только принятой внутрь жидкостью, проглоченной слюной и выделившимися желудочным соком, желчью и панкреатическим соком, но и нарушением транспорта натрия и нарушением транспорта воды . В течение первых 12-24 ч в растянутых кишечных петлях всасывание натрия, а следовательно, и воды угнетено. Спустя 24 ч начинается перемещение натрия и воды из крови в просвет кишечника, что приводит к дальнейшему растяжению кишечных петель и потере жидкости. Давление в просвете кишечника возрастает с обычных 2-4 см вод. ст. до 8- 10 см вод. ст. Давление в выключенной кишечной петле во время перистальтики может достигать 30-60 см вод. ст. Выключенная петля образуется при ущемлении тонкой кишки сразу в двух точках одним и тем же препятствием (спайкой, грыжевыми воротами). При этом часто передавливаются и сосуды, снабжающие петлю кровью, и тогда говорят о странгуляционной кишечной непроходимости.

Нечто подобное происходит и при полной обструкции толстой кишки на фоне сохранной функции илеоцекального клапана (85% случаев). Хотя сосуды толстой кишки не передавливаются самим препятствием, чрезмерное растяжение слепой кишки из-за ее большого диаметра (по закону Лапласа) приводит к нарушению интрамурального кровообращения, ишемии и некрозу (обычно страдает передняя стенка).

Описанный механизм, хотя и редко, может играть роль и в развитии некроза стенки тонкой кишки. Кишечная стенка с нарушенным кровообращением перестает быть преградой для бактерий, что чревато развитием перитонита . Значительное растяжение кишечных петель приводит к смещению диафрагмы вверх , нарушению вентиляции легких и появлению ателектазов , а также к снижению венозного возврата.

Потери жидкости и электролитов (особенно калия) могут оказаться значительными и, если их не восполнить, привести к гемоконцентрации, гиповолемии , ОПН , шоку и смерти. Причинами потерь служат рвота , образование третьего пространства (в просвете кишечника), отек стенки кишки и скопление жидкости в полости брюшины из-за нарушенного венозного оттока. Венозный застой в конце концов приводит к просачиванию крови в просвет кишечника. Если выключен большой участок кишки, кровопотеря может оказаться значительной.

К л а с с и ф и к а ц и я . Кишечная непроходимость подразделяется следующим образом:

6. По происхождению: врожденная (обусловлена пороками развития - атрезией кишечника; атрезией заднепроходного отверстия) и приобретенная.

7. По механизму возникновения:

1, Механическая: а) обтурационная (не сопровождается сдавлением сосудов брыжейки): интраорганная - глистная, инородные тела, каловые и желчные камни; интрамураль ная — болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовые стриктуры; экстраорганная - киста яичников, киста брыжейки, забрюшинная опухоль, орухолъ матки, придатков; б) странгуляционная (сопровождается сдавлением сосудов брыжейки) — узлообразование, заворот; в) смешанная (сочетание обтурации и странгуляции) - инвагинация, спаечная непроходимость.

2. Динамическая: а) паралитическая; б) спастическая.

Ряд авторов к динамической непроходимости относят и мезентериальную (сосудистую) кишечную непроходимость, обусловленную первичным нарушением кровотока в артериях и венах брыжейки кишечника или их сочетанием (А. В. Шотт с со- авт., 1993).

8. По уровню непроходимости: тонкокишечная (высокая и низкая) и толстокишечная.

8. По клиническому течению: острое, подострое и хроническое.

8. По степени нарушения проходимости кишечника: полная и частичная.

По стадиям развития патофизиологических нарушений в организме: начальная, компенсированная и терминальная.