61. Паллиативные операции при механической желтухе.

Паллиативные операции. При низких уровнях непроходимости желчных путей на почве распространенных форм рака (дистальный отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка) оперативное вмешательство сводится к наложению обходных билиодигсстивных соустьсв. Имеется много вариантов их формирования с использованием для этих целей, с одной стороны, желчного пузыря, холедоха, гепатикохоледоха, с другой — желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок. Тем не менее предпочтение чаще отдастся наложению гспатикохоледоходуодено- или еюно- анастомоза на выключенной петле.

Более сложно решать вопрос о дренировании желчных путей у больных желтухой, обусловленной локализацией опухолевого процесса в области ворот печени. В этих случаях операции направлены на создание условий для ретроградного отведения желчи из внутрипеченочных протоков. Иногда для этих целей используется желчный пузырь вскрывается его просвет, а через ложе проводится дренаж-ная трубка в расширенный внутрипеченочный проток после его предварительной пункции. Затем накладывается холецистостома на протяжении, дренажи выводятся наружу. Однако после соединения просвета внутрипеченочного желчного протока и желчного пузыря операцию можно закончить формированием гепатохолангиохолецистосюн- анастомоза. В редких случаях для ретроградного отведения желчи применяется операция Лонгмайсра производится краевая резекция 3-го сегмента печени и накладывается анастомоз между магистральным печеночным протоком и выключенной по Ру тонкой кишкой на дренажной трубке, выведенной наружу с помощью подвесной энтеро- стомии (рис. 21). Иногда используется операция Дольотти — резецируется часть левой доли печени и анастомозируется крупный внутрипеченочный проток с передней стенкой желудка

Кроме наложения различных видов билиодигестивных анастомозов применяются также методы туннелизации желчных путей. В таких случаях производят холедохотомию, бужируют через опухолевую ткань желчные протоки и после этого проводят в них трубку выше места обструкции. Операцию заканчивают тем или другим методом транспе- ченочного дренирования путей желчеоттока.

62. Диагностика и лечение острого холангита.

Д и а г н о с т и к а . Помимо клинических данных о наличии острого холангита свидетельствуют гепатомегалия, желтуха, ахоличный кал. Вместе с тем в случае отсутствия полной абту- рации желчных путей стул может быть окрашенным. В крови находят лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, гипербилирубинемию и гипохолестеринемию, рост активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, тимоловой пробы. У .лиц с хроническим холангитом отмечаются анемия, угнетение иммунной системы. Диагноз уточняют ЭРХГ, УЗИ (рис. 53), интраопе- рационная ревизия желчных путей.

Л е ч е н и е . Ведение больных острым бактериальным холангитом осуществляется дифференцированно. Отсутствие причины, вызвавшей гипертензию в желчных протоках, является показанием к комплексному медикаментозному лечению. При наличии обтурирующих заболеваний выполняется один из вариантов операций, устраняющих гипертензию, и наружное дренирование желчных протоков. У больных с бактериальным холангитом, находящихся в крайне тяжелом состоянии, показана экстренная декомпрессия желчных путей: эндоскопическое назобилнарное дренирование через большой дуоденальный сосочек, эндоскопическая папиллосфинктеротомия в изолированном виде или в со- четании с назобилиарным дренированием, разгрузочная чрескожная чреспеченочная холангиостомия, Оперативное лечение паразитарных холангитов включает восстановление пассажа желчи в кишечник с обязательным наружным дренированием желчных протоков и последующим промыванием желчных путей йодинолом, 1 % водным раствором Люголя.

Лечение первично-склерозирующего холангита в основном консервативное с применением кортикостероидов, антигиста- минных препаратов, желчегонных средств, антибиотиков широкого спектра действия, жирорастворимых витаминов.

Хирургическое лечение более эффективно при склерознрую- щем холангите, осложнившемся стриктурой желчных путей. В таких случаях при ограниченных стриктурах производят:

1. холедохотомию с бужированием стриктуры и последующим длительным наружным дренированием желчных путей;

2. резекцию пораженного участка протока с формированием одного из вариантов билиодигестивных анастомозов;

3. наложение билиодигестивных анастомозов.

В случае распространенного процесса выполняется реканализирующая операция:

Q временное транспеченочное дренирование на сквозном дренаже (управляемый дренаж, транспеченочное дрениро- вание на сквозном дренаже);

4. чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей с последующей дилатацией желчных протоков баллонным катетером;

4. при крайне тяжелом состоянии больных - дренирование желчных путей тонкой силиконовой трубкой выше обструкции во время ЭРХГ с выведением конца трубки через нос и последующей дилатацией стриктуры баллоном типа Гризенди. Сменный дренаж желчных путей препятствует экзофитному распространению рубцового процесса в стенке протоков, позволяет производить санацию желчных путей, дилатацию суженных участков.

В последние годы в лечение первично-склерозирующего холангита широко внедряется ортотопическая пересадка печени.