59. Дифференциальная диагностика механической желтухи

Механическую желтуху необходимо дифференцировать прежде всего с надпеченочной (гемолитической) и внутрипеченочной (паренхиматозной) желтухами

Дифференциальная диагностика механической желтухи с гемолитической желтухой – последняя возникает в результате интенсивного распада эритроцитов или их незрелых предшественников с повышенным образованием неконъюгированного билирубина. Ее развитию способствуют гемолитические яды, бактериальные токсины, медикаменты, переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови, аутоиммунные нарушения, гиперфункция клеток ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь селезенки при первичном и вторичном гиперспленизме. Наиболее характерными признаками гемолитической желтухи являются лимонно-желтая окраска кожных покровов, нормальные или несколько увеличенные размеры печени, спленомегалия. Темная моча и темный кал (повышена концентрация уробилина и стеркобилиногена), анемия с ретикулоцитозом и лейкоцитозом; повышение содержания свободного билирубина и сывороточного железа при нормальной активности щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Дифференциальная диагностика механической желтухи с внутрипеченочной желтухой – последняя обусловлена нарушением функции гепатоцитов и повышением вследствие этого в сыворотке крови преимущественно концентрации конъюгированного билирубина. Кожные покровы больных шафраново-желтого цвета вначале с рубиновым, а в более поздние сроки – с желтоватозеленым оттенком. Печень увеличена, плотная, болезненна при пальпации (вирусный гепатит) или уменьшена и безболезненна (цирроз печени). Селезенка увеличена. В крови находят повышение СОЭ, содержания прямого и непрямого билирубина, активности трансаминаз (особенно при вирусном гепатите). Концентрация железа сыворотки крови в норме или немного повышена, а протромбина снижена. В моче значительно увеличено содержание уробилина и уробилиногена. Билирубинурия носит переме-жающийся характер.

60. Радикальные операции при механической желтухе.

Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи

Вид радикальной операции по восстановлению естественного пассажа желчи зависит от причины механической желтухи. При закупорке общего желчного протока камнем выполняют холедохолитотомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию с перемещением камня из холедоха в кишку. При механической желтухе опухолевой этиологии наиболее распространенной радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция. При рубцовой стриктуре терминального отдела холедоха чаще всего выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, но если стриктура имеет протяженность более 1,5-2 см, то выполняют один из видов билиодигестивных анастомозов – холедоходуоденоанастомоз и др.

У крайне тяжелых больных возможно вначале формирование наружного желчного свища путем чрескожной пункции желчного пузыря или расширенного внутрипеченочного протока с введением в них дренажной трубки. А затем, после устранения холестаза и улучшения состояния больного возможно выполнение радикальной операции.