2. Чрескожная Чреспеченочная ХолангиоГрафия

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени.. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипеченочного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе, а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.

Показания • Дифференциальный диагноз холестаза • Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте • Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах Противопоказания • Аллергия к контрастным веществам • Общее тяжелое состояние • Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50) • Печеночно-почечная недостаточность, асцит • Гемангиоматоз правой доли печени • Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой

4. Компьютерная томография и МРТ.

Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

7. Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография

Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определения диагноза. В настоящее время при МЖ этот метод применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса

(первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия.

58. Показания к наружному и внутреннему дренированию желчных путей после холедохотомии.

Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. (1,2-1,5 см), в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.

Виды дренирования:

А. чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС); Б. холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия; В. эндоскопическое назобилиарное дренирование;

Г. интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия: 1) По Керу – Т-образный дренаж в холедохотомическое отверстие; 2) по Вишневскому – внутренний конец трубки направлен вверх по холедоху до бифуркации, дополнительное отверстие на трубке дренажа расположено в области изгибы трубки; 3) по Пиковскому – дренажная трубка устанавливается в культю пузырного протока, но в холедох не попадает; 4) по Холстеду – трубка направляется вниз по холедоху; 5) по Холстеду-Пиковскому – дренаж вводят через культю пузырного протокаб а далее вниз по холедоху.

Наружное дренирование желчных протоков

Выполняется только в том случае, когда есть обратимое препятствие.

Показания к дренированию по Холстеду – Пиковскому:

1. После трансдуоденальной папилосфинкстеротомии.

2. При остром панкреатите.

3. После холедохотомии лечебной или диагностической.

4. Для рентген контроля.

Показания к дренированию по Керру или Вишневскому:

1. Гнойный холангит.

2. Если невозможно дренировать через культю пузырного протока.

3. При ятрогенном повреждении холедоха (здесь лучше поставить дренаж по Иванову).

Внутреннее дренирование желчных протоков включает в себя супрадуоденальную холедоходуоденостомию (как вариант – холедохоэнтеростомию) и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Показания к холедоходуадено анастомозу:

1. Множественные камни холедоха при неуверенности их полного удаления.

2. Дилатация и атония холедоха более 1,5 см.

3. Стриктуры дистальной части холедоха более 2-3 см.

4. Неудалимые камни в области фатерова сосочка.

5. Склерозирующий или псевдотумарозный панкреатит при сдавлении дистальной части холедоха.

Показания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (при невозможности выполнения ЭПСТ):

1. Ущемленные камни БДС.

2. Стеноз БДС.

3. Стенозы дистальной части холедоха менее 2-3 см.

4. Синдром слепого мешка после холедоходуадено анастомоза. Показания к двойному внутреннему дренированию:

1. Ущемленные камни БДС с дилатацией и атонией холедоха более 1,5 см.

2. Стенозы дистальной части холедоха менее 2-3 см с дилатацией и атонией холедоха более 1,5 см в сочетании или без: холедохолитиаза, псевдотумарозного панкреатита.