56. Современные методы диагностики механической желтухи.

Диагностика. Причина возникновения механической желтухи устанавливается на основании результатов объективного осмотра больных, лабораторных, биохимических и инструментальных методов диагностики. Кожные покровы больных механической желтухой желтовато-зеленого цвета. При желтухе, обусловленной злокачественными заболеваниями, они приобретают землистый оттенок. В 50-60 % случаев опухолей, локализующихся в панкреатодуоденальной зоне, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь (симптом Курву азье). Печень и селезенка обычных размеров. Кал имеет светлую окраску, а при полной непроходимости желчных протоков - ахоличен. Моча темного цвета (цвета пива), В лабораторном анализе крови при злокачественном генезе желтухи значительно повышена СОЭ (чаще больше 20 мм/ч), нормальное содержание лейкоцитов. Желтуха, обусловленная воспалительными изменениями в желчных путях и поджелудочной железе, наоборот, характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации в 2 раза и более.

В биохимическом анализе крови отмечаются резкое увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, умеренное повышение активности трансаминаз и незначительное альдолазьь Увеличено содержание общих липидов или липопротеидов, лецитина, общего и свободного холестерина. Уровень сывороточного железа в норме или снижен. Снижены показатели свертывающей системы крови, прежде всего пгро- тромбиновый индекс. В процессе динамического наблюдения за больными механической желтухой показатели пигментного и жирового обмена увеличиваются. В моче при полной непроходимости желчных путей отсутствует уробилин. О механической природе желтухи свидетельствует и повышение в крови ос- фетопротеина, являющегося индикатором опухолевого роста печени.

Лабораторные и биохимические методы исследования позволяют доказать механическую природу желтухи. Однако при значительных сроках ее существования диагностическая ценность определяемых показателей за счет вторичного повреждения гепа- тоцитов снижается. Например, активность трансаминаз становится такой же, как и при паренхиматозной желтухе. Решающая роль в установлении обтурационной желтухи принадлежит УЗИ печени (рис. 63), желчного пузыря и поджелудочной железы, ЭРХГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии и чрескожной чреспеченочной холецистохолангиографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитному резонансу, лапароскопии.

Лапароскопия является одним из эффективных методов диагностики причины возникновения подпеченочных желтух. Во время лапароскопии не только дается визуальная оценка состояния большинства органов брюшной полости, но и проводится забор биопсийного материала, выполняются холецистохолангио- графия, чрескожная чреспеченочная холангиография. Одновре-менно лапароскопия может заканчиваться лечебной манипуляцией: формированием холецистостомы.

57. Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе.

1. Ультразвуковые методы исследования.

критериями : • Увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм

• Утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит) • Увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;

2. Эндоскопические методы исследования

При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне.

3. Рентгеноконтрасные методики

относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)

1. Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатикоГрафия

Показания

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков.

Протовопоказания и ограничения

1. остром панкреатите; 2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных; 3) непереносимости препаратов йода.

Признаки МХ.

Холедохолитиаз характеризуется наличием одиночного или множественных просветлений в расширенных желчных протоках на фоне контрастного вещества.. Опухоли внутри- и внепеченочных ЖП могут полностью закрывать просвет. При проведении исследования прекращается заполнение контрастным веществом на уровне бластомотозного процесса. При незакрытом полностью протоке определяется циркулярное сужение его разной протяженности с неровными контурами и остановкой контрастного вещества в этом участке.