53. Методы дренирования желчных путей(показания и способы)

Показания: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2)гнойный холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4)камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на интраоперационных холангиограммах; 5)стриктура большого дуоденального сосочка.

Принципиально существует несколько видов дренирования: а) наружное, б) наружновнутреннее,

в) внутреннее (установка эндопротезов).

У больных МЖ опухолевой этиологии вначале предпочтение следует отдавать наружновнутреннему или, если это технически невозможно, наружному дренированию. Оба метода эффективны при предоперационной подготовке, а также как окончательный метод лечения. Достоинствами этих методов являются постоянный контроль за поступлением желчи, возможность активного удаления из протоков гноя, крови, микролитов, промывание протоков асептическими растворами, динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу, в связи с чем для компенсации жизненно важных веществ, содержащихся в желчи, больные вынуждены пить собственную желчь или ее вводят через назогастральный дренаж.

При наружновнутреннем дренаже дистальный конец трубки располагается дистальнее места обтурации и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Кроме того, сохраняется возможность контроля проходимости и промывания дренажа, его замены на внутренний транспапиллярный эндопротез. Внутреннее эндопротезирование желчных протоков целесообразно выполнять после ликвидации желтухи, и этот метод является завершающим этапом лечения неоперабельных больных. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии необходим специальный набор инструментов, который состоит из проволочных проводников, специальных пункционных игл, бужей и катетеров. Существует несколько методик ЧЧХС. Наиболее распространенной является методика Сельдингера.

Под местной анастезией или другим видом обезболивания с помощью иглы Шиба туго заполняют контрастным веществом желчные протоки и, не извлекая иглу, на одно межреберье выше или ниже осуществляют пункцию одного из сегментарных протоков длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм, по которой затем проводят проволочный проводник. Конец проводника стремятся провести дистальнее сужения, а уже затем по нему выполняют расширение места сужения бужами и устанавливают дренажную трубку. Заканчивают эту манипуляцию фиксацией дренажной трубки к коже и промыванием желчных протоков стерильными растворами (физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина и др.) Сложность этого вмешательства состоит не столько в пункции иглой желчного протока, сколько в проведении проволочного проводника дистальнее области обтурации.

К недостаткам метода с отнести угрозу подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы наружу, при проведении проводника и бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться при несоответствии диаметра иглы и проводника (наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника).

Для и числа осложнений, связанных с пункцией печени, более целесообразно использовать методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера. В этих случаях после пункции желчного протока иглой Шиба и холангиографии под рентгенологическим контролем осуществляют пункцию уже контрастированного желчного протока длинной иглой, на которую надет катетер.

По мере продвижения стилет-катетера в ткани печени обращают внимание на смещение желчных протоков иглой. В момент пункции протока он как бы прогибается под воздействием кончика иглы. В дальнейшем по игле вводят в проток 2-5 мл рентгенконтрастного вещества, убеждаясь, что игла находится в протоке, после чего ее извлекают. При этом катетер оказывается в просвете протока. Через него проводят проволочный проводник и низводят катетер. Манипулируя проводником и катетером, стараются ввести проводник дистальнее зоны обтурации желчных протоков . Если это удается, то после извлечения катетера по проводнику устанавливают специальную дренажную трубку. В таких случаях говорят о наружновнутреннем дренировании, так как дренаж, кроме основного канала, имеет 5-15 боковых отверстий и желчь по трубке поступает как в дистальном (наружу), так и в проксимальном ( внутрь ) направлении.

В случаях невозможности проведения проволочного проводника за область обтурации ограничиваются оставлением катетера в одном из желчных протоков с наружным его дренированием.

При одноэтапной методике ЧЧХС все манипуляции, связанные с холангиографией и установкой дренажа, осуществляются из одного прокола. Сначала иглой Шиба пунктируют один из сегментарных желчных протоков, выполняют холангиографию и по этой игле устанавливают тонкий мандрен-проводник, после чего иглу извлекают наружу. Далее, используя проводник, бужируют пункционный канал и устанавливают дренаж или эндопротез.