52. Повреждения печени. (клиника диагностика,лечение)

ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Различают открытые и закрытые повреждения печени.Первые возникают вследствие ранения огнестрельным

или холодным оружием, иными твердыми предметами, вторые— при падении с высоты, прямом ударе в область печени или живота. Они могут быть изолированными и сочетаться с повреждениями других органов. По тяжести травмы печеночной ткани различают:

I) разрыв капсулы печени с незначительным кровотечением;

2. поверхностный разрыв печеночной ткани;

2. глубокий разрыв печени с профузным артериальным и венозным кровотечением; 4) глубокие разрывы печени

с повреждением ее магистральных сосудов и нижней полой вены.

Закрытые повреждения печени Закрытые повреждения печени встречаются относительно часто.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а .

Тяжесть состояния больных и клиническая картина обусловлены характером травмы печеночной ткани. При глубоких разрывах печени отмечаются травматический шок и

резко выраженное внутрибрюшинное кровотечение. В таких ситуациях нет необходимости применять дополнительные методы исследования, больной подлежит срочной лапаро- томии. При менее тяжелых повреждениях печени общее состояние пациентов обусловлено характером кровотечения в брюшную полость. Живот при этом часто остается мягким, но болезненным (симптом Куленкампффа). В сомнительных случаях показана пункция брюшной полости по типу шарящего катетера, однако лучше использовать лапароскопию. Особого внимания заслуживают больные с субкапсулярными гематомами, при которых состояние их в первые дни после травмы остается удовлетворительным, аналогично тому, как это наблюдается при небольших поверхностных разрывах печени. Однако после разрыва капсулы, что может произойти в любые сроки после травмы, состояние пациентов резко ухудшается в связи с

возникновением внутрибрюшинного кровотечения. Л е ч е н и е . Поверхностные разрывы печени с незначительным кровотечением могут пройти незаметно для больного и остаться недиагностированными. Если имеется надрыв капсулы печени с небольшим паренхиматозным кровотечением, что устанавливается с помощью лапароскопии, и нет повреждения других органов брюшной гемостаза (электрокоагуляция). Основным же методом лечения при повреждении печеночной ткани является оперативное вмешательство. При этом существуют следующие способы обработки ран печени. При поверхностных повреждениях без размозжения печеночной паренхимы рану ушивают без иссечения ее краев. С этой целью наряду с другими

методами может быть использовано наложение шва Кузнецова— Пенского. Более глубокие раны с размозжением краев ушивают после иссечения поврежденных участков печеночной ткани и предварительного гемостаза путем перевязки или прошивания кровоточащих сосудов. Если этого не сделать, может образоваться внутрипеченочная гематома и развиться вторичное кровотечение или нагноение раны. При массивных повреждениях печени производится атипичная резекция — обработка пораженной зоны или типичная резекция. При разрыве труднодоступных задних сегментов печени и тяжелом состоянии больных можно использовать метод гепатопексии по Хиари— Алферову, т.е. подшить передний и задний края печени к париетальной брюшине соответственнопередней и задней стенок живота. В подобнойситуации можно прибегнуть также к тугому тампонированию раны печени. При глубоких повреждениях печени нарушаетсяцелостность внутрипеченочных желчных протокови развивается спазм сфинктера Одди, что в послеоперационном периоде может привести к развитию желчного перитонита. Поэтому в таких случаях операцию рекомендуется заканчивать декомпрессией желчных путей (накладывается холецистостома или холедохостома).

Открытые повреждения печени Открытые повреждения печени могут быть огнестрельные и колото-резаные. Последние характеризуются гладкой раневой поверхностью и обычно небольшой зоной повреждения печеночной паренхимы. ГГри огнестрельных ранениях возникают множественные разрывы-трещины печени со значительным разрушением ее ткани в области раневого канала. Зоны печеночной ткани, лишенные кровоснабжения в результате травмы питающих их сосудов, в последующем подвергаются некрозу. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Клиническая картина при ранениях печени схожа с таковой при закрытых повреждениях. Тяжесть состояния больного зависит от характера травмы и степени кровотечения.Наличие раны в области печени, истечение из нее кровии желчи, развитие перитонеальных явлений свидетельствуют о травме печени, которая требует срочного оперативного вмешательства. Л е ч е н и е . Методы обработки ран печени те же, что и при закрытых повреждениях. Однако при огнестрельных ранениях требуется особенно тщательная ревизия с полным иссечением нежизнеспособных тканей.