35. Желчнокаменная болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Осложнение желчнокаменной болезни. Холедохолитиаз. Обтурационная желтуха. Клиника. Диагностика, лечение.

Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, реже в желчевыводящих протоках.

Факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни Общие факторы:

— женский пол,

— пожилой возраст,

— генетическая предрасположенность,

— беременность,

— ожирение,

— повышенное употребление животных жиров, белков и легкоусвояемых углеводов, холестерина,

— нарушения липидного обмена,

— медикаментозные факторы (прием липидснижающих препаратов, противозачаточных средств),

— голодание,

— нарушение водно-солевого обмена,

— гемолитические состояния,

— питание, бедное пищевыми волокнами и пектином.

Печеночные факторы:

— снижение холатообразовательной функции печени,

— повышение холестеринвыделительной функции печени,

— снижение экскреции воды и электролитов эпителием внутрипеченочных желчных протоков,

— нарушение мицеллообразования.

Пузырные факторы

— гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря,

— наличие инфекции в желчном пузыре,

— воспалительные изменения слизистой оболочки желчного пузыря вследствие действия избытка дезоксихолевой кислоты, токсинов, аллергенов,

— повышенное выделение слизистой оболочкой желчного пузыря фактора нуклеации,

— нарушение мицеллообразования и коллоидной стабильности желчи.

Клиника

Заболевание может протекать бессимптомно (латентная форма). Миграция желчных камней и закупорка ими пузырного протока проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами служат употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею, носят постоянный характер, постепенно нарастая. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны желтушность склер и легкое потемнение мочи. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать). Продолжительность острого приступа от нескольких минут до 6 ч.

Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике, обусловленной временной закупоркой пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры. После купирования такой колики больные считают себя здоровыми до развития следующего болевого приступа, который может возникнуть через несколько дней, недель, месяцев или лет. При закупорке пузырного протока камнем может развиться воспаление желчного пузыря (холецистит) вследствие механического раздражения, воздействия химических факторов, присоединения инфекции. В случае острого холецистита отмечаются большая продолжительность болевого приступа, напряжение мышц в правом подреберье, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Хронический холецистит проявляется тупой болью в правом подреберье после погрешности в диете или диспепсическими явлениями.

Чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в определенных болевых точках.

Диагноз подтверждают при ультразвуковом исследовании, которое дает возможность обнаружить в желчном пузыре камни размером 0,5 см. Диагностическое значение имеют также обзорная рентгенография области желчного пузыря, холецистография, холангиография, холеграфия. Большую точность распознавания конкрементов в желчном пузыре, содержащих соли кальция, обеспечивает компьютерная рентгеновская томография.

Лечение. При хронической болевой форме желчнокаменной болезни основой лечения является диетотерапия: диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5 — 6 раз в день) без переедания, минеральные воды. При болях показано тепло (грелка, согревающий компресс) на область желчного пузыря, спазмолитические средства (атропин в каплях, но-шпа, папаверин и др.). Физиотерапевтические методы (токи УВЧ, диатермия, индуктотермия), грязелечение и минеральные ванны, санаторно-курортное лечение применяют только при отсутствии признаков обострения заболевания. Назначение желчегонных препаратов нежелательно, поскольку вызванная ими миграция камней может привести к закупорке желчных протоков и спровоцировать приступ печеночной колики, развитие других осложнений. Специфическая терапия холестериновых (рентгенонегативных) желчных камней включает лечение хенодезоксихолевой (хенофалк) и урсодезоксихолевой (урсофалк) кислотами. Длительный прием этих препаратов внутрь позволяет в ряде случаев добиться медикаментозного растворения камней вследствие уменьшения секреции холестерола в желчь.

При остром приступе или обострении желчнокаменной болезни необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, где в первую очередь решается вопрос о показаниях к экстренной операции. При отсутствии симптомов перитонита проводят мероприятия, направленные на купирование болей и ликвидацию воспалительных изменений в желчном пузыре и желчных протоках. С этой целью подкожно или внутримышечно вводят папаверин, но-шпу, платифиллин, а также баралгин и другие аналгезирующие средства; проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Морфин и омнопон противопоказаны, так как вызывают спазм сфинктера Одди.

Разработаны и успешно применяются лапароскопические манипуляции и операции на желчном пузыре: пункция и декомпрессия пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промывание его полости и введение в нее антибиотиков, микрохолецистостомия, лапароскопическая холецистолитотомия. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. С этой же целью применяют папиллотомию — рассечение фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и удаление камней из общего желчного протока с помощью специального фибродуоденоскопа. В отдельных случаях возможны паллиативные операции — холецистотомия и холецистолитотомия, холецистотомия.

Холедохолитиаз представляет собой формирование или присутствие камней в билиарном тракте. Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе.

Жалобы:1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину. 2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы. 3. Желтуху 4. Зуд 5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой. 6. При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров. 7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре: 1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность. 3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика: 1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п. 2. Жалобы

2. Данные осмотра 4. Данные лабораторного исследования: - биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз 5. Данные инструментального исследования:

- УЗИ: камни холедоха - Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение. - интраоперационная холангиография – холецистэктомия - холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

1. ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

2. Т-образный дренаж Кера

3. Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

4. Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

36. Острый холецистит. Этиология. Патогенез. Классификация.

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите В патологоанатомическом отношении различают:

Среди острых холециститов - 1) простой (катаральный) холецистит, 2) деструктивный – флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Среди хронических холециститов - 1) гипертрофический, 2) атрофический, 3) водянка желчного пузыря.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным. При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь. Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен. Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение. Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря. Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря,

встречаются крайне редко. Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит». Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).