24. Тактика и хирургическое лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений. Методы оперативного лечения.

Профузные гастродуоденальные кровотечения в случае их повторения подлежат хирургическому лечению безоговорочно. Сложнее решиться на операцию, если наблюдалось лишь однократное кровотечение, но и в таких случаях, опираясь на современные методы диагностики (особенно гастроскопию), следует четко разграничить больных, которым еще можно проводить консервативное лечение, и больных, которых уже следует оперировать. Если даже кровотечение было однократным, но у больного имеется пенетрируюшая или большая каллезная язва, а язвенный анамнез длительный, то, как правило, кровотечение повторяется. В тех же случаях, когда кровотечение было без предшествующего анамнеза или он был коротким и речь, по существу, идет об острой язве, уместно провести консервативное лечение, может быть (при надобности) повторное. Во всяком случае больных, у которых хотя бы один раз было кровотечение, не следует оставлять без тщательного

врачебного наблюдения и лечения. Учитывая возможности современной терапии, у части больных с пенетрирующей язвой можно добиться излечения и консервативным путем, но все же большинству таких больных необходимо хирургическое лечение. Относительные показания. В группу больных с относительными показаниями входят с язвенным анамнезом не менее 2—3 лет при условии неоднократного проведения стационарного консервативного лечения, которое должно быть достаточно энергичным. При этом следует исключить кровотечение из ротовой полости, которое затем может быть воспринято в качестве гастродуоденального кровотечения. Для этого необходима консультация стоматолога. Современная стоматология в Питере позволяет произвести санацию полости рта у пациента, что позволит проводить профилактику обострения язвенной болезни в будущем. Стоматология играет важную роль в профилактике язвенной болезни и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Этих больных целесообразно подвергать хирургическому лечению в том случае, если у них имеется отчетливо установленная язва (как правило, каллезная). Больных с так называемой язвенной болезнью без язвы или тех, у кого диагноз «ниши» проблематичен, оперировать не следует, помня, что большинство неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни приходится именно на эту группу больных. Весьма осторожно следует ставить показания к операции у молодых людей (до 25 лет), ограничивая их абсолютными и условно-абсолютными, особенно у неврастеников. Операция по относительным показаниям при юношеской язве чаше всего дает неудовлетворительный результат. При прочих равных условиях к хирургическому лечению при язве желудка следует прибегать более часто, чем при язве двенадцатиперстной кишки, поскольку при первой может наблюдаться раковая дегенерация, чаще бывают осложнения и заживление происходит гораздо хуже, чем при дуоденальной язве. Если в течение 3—4 мес консервативного лечения (при отсутствии признаков малигнизации) желудочная язва не заживает, показано хирургическое лечение. Специальная подготовка к операции необходима только в отношении больных с декомпенсированным стенозом. С целью восстановления тонуса показаны ежедневные промывания желудка через толстый зонд теплой водой, минеральной водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. Необходимо восполнить объем циркулирующей крови вливанием кровезаменителей и крови. Следует вводить белки, аминокислоты, жиры. Для борьбы с ацидозом и гипокалиемией целесообразно применение глюкозоинсулинокалиевой смеси. При снижении хлоридов вводят гипертонический раствор хлорида натрия. Назначают также витамин С и витамины группы В. При терапии показаны препараты кальция — хлорид или глюконат. Необходимо постоянно контролировать диурез. Обычно таких больных готовят к операции от 1 до 3 нед в зависимости от степени стеноза и тяжести состояния. Выбор метода операции в значительной мерс обусловливается локализацией язвы (желудочная или дуоденальная), а также тем, в срочном или плановом порядке производится хирургическая операция. В случае плановой операции по поводу язвы желудка методом выбора остается резекция, характер которой зависит от расположения язвы. При язве антрального отдела или тела желудка производят резекцию 2/3 его (или менее в зависимости от желудочной секреции). При кардиальных (в особенности при так называемых юкстакардиальных) язвах, когда невозможно выполнить дистальную резекцию, даже используя низведение малой кривизны по Юдину, приходится делать резекцию кардии (проксимальную резекцию желудка). Резекцию желудка при язве следует стараться закончить по способу Бильрот I. В тех случаях, когда диагностирована раковая дегенерация или имеется обоснованное подозрение на нее, оперируют по тем же принципам, что и при раке желудка. При язвах двенадцатиперстной кишки обычно выполняют резекцию 2/3 желудка по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера, суть которой заключается в короткой приводящей петле, конструкции подобия малой кривизны — « киля» и подшивании приводящей петли с созданием острого угла для предупреждения синдрома приводящей петли. Анастомоз накладывают не на всю ширину пересеченного желудка. Предпочтительнее оперировать по Бильрот I, но это удается не часто из-за резких патологических изменений в двенадцатиперстной кишке. В последние годы получила распространение также экономная резекция — удаление половины желудка н ваготомия (стволовая или селективная). Пересечение блуждающего нерва преследует цель подавить обе фазы желудочной секреции. Кроме того, ряд хирургов применяют для лечения язвы двенадцатиперстной кншки селективную проксимальную ваготомию без пилоропластики, рассчитанную на сохранение двигательных веточек блуждающих нервов, идущих к аитральному отделу желудка и привратнику. Понятно, что в случае нарушения эвакуации из желудка ваготомию необходимо дополнить пилоропластикой или одним из

видов гастродуоденоанастомоза. Подобное вмешательство дает хорошие результаты у 90—92% больных. При рецидивах (у 8—10% больных) выполняют резекцию желудка.