18. Виды ущемленных грыж. Тактика при ущемленной и самопроизвольно вправившейся грыже.
Оперативное лечение.
Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи встречаются крайне редко и возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия, выполненного человеком, у которого имеется предрасположение к развитию грыжи. Во время этой кратковременной, но значительной физической нагрузки одновременно образуется грыжа, происходит ее ущемление в грыжевых воротах и развивается развернутая клиническая картина ущемленной грыжи. Диагностика первичных ущемленных грыж крайне трудна, но она значительно облегчается, если врач скорой помощи помнит о существовании такой нозологической формы ущемленных грыж и знает особенности механизма их развития.
Все остальные ущемленные грыжи относят к вторичным. Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.
повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление. Клиницисты выделяют 2 формы: эластическую и каловую.
Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается в молодом и среднем возрасте. Провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляются острая боль и болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается, становится невправимой и напряженной, а боли постоянно нарастают. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.
Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:
боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления,
появление в этой области припухлости (выпячивания), которая становится невправимой;
нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжение;
отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание. Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная.
случае, когда ущемление грыжи ликвидировалось консервативными мерами, больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение не менее чем на 2 суток для наблюдения, чтобы своевременно выявить прогрессирование некроза вправленной после ущемления кишечной петли и развитие перитонита.
Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой при свободной грыже. При ущемленной грыже первоочередной задачей хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Следующий этап - освобождение ущемленного органа. Он реализуется рассечением ущемительного кольца. Направление рассечения грыжевого кольца надо выбирать с учетом топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими сосудами, нервами и другими анатомическими образованиями.
После
этого необходимо оценить жизнеспособность
ущемленного органа.
Она определяется по следующим признакам:
восстановление обычного розового цвета
серозной оболочки,
перистальтики кишки и пульсации сосудов.
При наличии этих признаков кишку оценивают как жизнеспособную и погружают в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этого отсутствует хоть один из вышеназванных признаков, петлю кишки определяют нежизнеспособной и выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей. По отношению к странгуляционной борозде, которую хорошо видно на освобожденной от ущемления кишке, эти границы составляют 10-15 см в сторону. Проходимость кишки восстанавливают анастомозом по типу "конец в конец" или "бок в бок". При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с срединной лапаротомии под общим обезболиванием. После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемленная кишка, то выполняют резекцию кишки с приведенными выше правилами и накладывают анастомоз. Концы ущемленной части кишки герметизируют. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемительное кольцо ровно настолько, чтобы можно было удалить из брюшной полости ущемленный орган, включая и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетний шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана не только потому, что она обречена на неудачу, а еще и потому, что она может быть причиной развития тяжелых флегмоном брюшной стенки.
Швы снимают на 9-10 день. Срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи - 4-6 недель.
