13.13. Прочее медикаментозное лечение.

Препарат

Доза *

Лечение в 1-е сутки заболевания

Метопролол

В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; поддерживающая доза 100 мг за 2-4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое. Первый прием внутрь через 15 минут после в/в введения.

Пропранолол

В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема. Первый прием внутрь через 4 часа после в/в введения.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания ** ^&

Карведилол

Начальная доза внутрь 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.

Метопролол

Поддерживающая доза 100 мг за 2-4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.

Пропранолол

Поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена.

Препарат

Доза *

Лечение с 1-х суток заболевания

Каптоприл

Начальная доза внутрь 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через 10-12 часов 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.

Лизиноприл

Начальная доза 5 мг, через 24 часа 5 мг; целевая - 10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл

Начальная доза внутрь 7,5 мг, через 12 ч 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания

Каптоприл**

Целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.

Рамиприл** ^&

Начальная доза внутрь 1,25-2,5 мг; целевая - 5 мг 2 раза в сутки.

Трандолаприл**

Начальная доза внутрь 0,5 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки.

Эналаприл**

Начальная доза внутрь 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки.

Периндоприл^&

Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки.

Препарат

Рекомендации по применению

Антиагреганты

АСК

Начальная доза 250 мг. Первую таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать. Поддерживающая доза 75-160 мг 1 раз в сутки.

Клопидогрел

Нагрузочная доза 300 мг. Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использовать АСК. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, – до 1 года, после ЧКВ со стентированием – до 1 года.

Антикоагулянты прямого действия

Нефракц. гепарин

 Сопровождение ТЛТ или высокий риск артериального тромбоза: внутривенно болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5-2 раза). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы. Продолжительность инфузии 24-48 часов.

 Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии: подкожное введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).

Эноксапарин

 Сопровождение ТЛТ или высокий риск артериального тромбоза: внутривенно болюс 30 мг, а затем под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг. У лиц 75 лет и старше первоначальная внутривенная доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) препарат вводится подкожно в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.

 Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии:

подкожно 40 мг 1 раз в сутки.

Тромболитики (фибринолитики)

Используются в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия. Стрептокиназу можно применять без введения антикоагулянтов.

• Алтеплаза

Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ, фондапаринуксом, эноксапарином).

• Пуролаза

Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и НФГ.

• Стрептокиназа

Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 минут. Применяется в сочетании с АСК и клопидогрелом; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ, фондапаринукса, эноксапарина).

Вмешательство

Цель

Отказ от курения

Полное прекращение курения.

Избегать пассивного курения.

Нормализация уровня артериального давления

АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст. Для медикаментозной коррекции АД предпочтительны β-адреноблокаторы и/или иАПФ

Нормализация веса

Индекс массы тела 18,5-25 кг/м²

Окружность талии: для женщин менее 80-88 см, для мужчин менее 94-102см

Контролируемые физические нагрузки

При отсутствии противопоказаний - аэробная физическая активность умеренной интенсивности в течение 30-40 мин 4-5 дней в неделю.

Нормализация липидного обмена

Снижение ХС ЛНП <2,6 ммоль/л (оптимально <1,8 ммоль/л), а также холестерина “не ЛВП” <130 мг/дл (оптимально <100 мг/дл) у больных с высоким уровнем триглицеридов.

Препаратами выбора для снижения уровня холестерина являются статины, которые следует использовать неопределенно долго.

Лечение сахарного диабета

Уровень HbA_1C не выше 6,5%.

Антиагреганты

АСК 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго.

Клопидогрел 75 мг 1 раз/сут до 1 года в сочетании с АСК или неопределенно долго в качестве монотерапии при невозможности применения АСК из-за аллергии

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Следует использовать неопределенно долго у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к β-адреноблокаторам.

Ингибиторы АПФ

Следует использовать неопределенно долго у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к иАПФ.