10.9.3.3. Асистолия желудочков.

Асистолия желудочков может быть вызвана прекращением активности синусового узла или полной блокадой проведения с неадекватным выскальзывающим ритмом. Она требует реанимационных мероприятий, включающих закрытый массаж сердца, внутривенное введение атропина (однократно 3 мг или 0,04 мг/кг сразу после доступа в вену), адреналина (1 мг сразу после доступа в вену, при необходимости повторно каждые 3-5 минут) и ЭС сердца. Важно исключить применение препаратов, подавляющих синусовый узел, предсердно-желудочковое проведение и активность замещающего водителя ритма.

10.10. Инфаркт миокарда правого желудочка

Изолированный ИМ правого желудочка редкость. Гораздо чаще ишемическое поражение правого желудочка наблюдается при ИМ нижней локализации (30-50% всех случаев). Обычно в основе такого ИМ лежит проксимальная окклюзия правой коронарной артерии, реже – огибающей.

Значимое поражение правого желудочка быстро приводит к его расширению, повышению давления в правом предсердии (до 10 мм рт.ст. и более), развитию трикуспидальной недостаточности.

Подозревать (и искать) поражения правого желудочка при ИМ нижней локализации следует у всех больных. Особенно часто вовлечению правого желудочка при ИМ нижней локализации сопутствуют такие клинические признаки, как артериальная гипотензия, вздутие вен шеи, симптом Куссмауля (увеличение давления в венах шеи и их расширение на вдохе). При этом характерно отсутствие физикальных и рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения.

Для диагностики ИМ правого желудочка рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведениях V₃R-V₆R, на которой в остром периоде обычно появляется элевация сегмента ST >1 мм над изолинией и монофазная кривая. При ультразвуковом исследовании находят расширение полости, нарушение локальной сократительной функции правого желудочка. Характерный признак – трикуспидальная регургитация.

ИМ с поражением правого желудочка имеет значительно худший прогноз: госпитальная летальность в 3-4 раза выше, чем при нижнем ИМ без вовлечения правого желудочка.

Основные направления терапии: поддержание адекватного притока крови к сердцу (при артериальной гипотензии положение с приподнятыми нижними конечностями, внутривенная инфузия плазмоэкспандеров, подогретых до температуры тела). Если быстрое (0,5-1,0 л за 15-30 минут) введение плазмоэкспандеров не обеспечивает стабилизацию АД на желаемом уровне, прибегают к инотропным средствам (внутривенная инфузия добутамина).

При лечении больных ИМ с поражением правого желудочка противопоказаны средства, уменьшающие венозный приток к сердцу: периферические вазодилятаторы, например, нитраты, мочегонные средства, а морфин следует применять с большой осторожностью и только дробными дозами.

Важная составляющая лечебных мероприятий – восстановление коронарного кровотока (реперфузионная терапия).

11. Лечение в обычных палатах кардиологического отделения.

Прием АСК в суточной дозе 75-160 мг (при отсутствии противопоказаний) должен быть продолжен в течение всего периода пребывания в стационаре и затем неопределенно долго. При невозможности применять АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата, рекомендуется использовать клопидогрель Большинству больных показано совместное использование АСК и клопидогрела.

Антикоагулянты прямого действия. Если в остром периоде было начато лечение эноксапарином или фондапаринуксом, подкожные инъекции этих препаратов следует продолжить до 8-го дня болезни.

Антикоагулянты непрямого действия.

Показанием к использованию антикоагулянтов непрямого действия (преимущественно варфарина) после ИМпST является фибрилляция предсердий, предшествующие эпизоды артериальных тромбоэмболий, наличие тромба в левом желудочке, механические искусственные клапаны сердца, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии и, возможно, нарушенная сократимость обширных участков ЛЖ.

Больные, получавшие β-адреноблокаторы в БИК, при отсутствии побочных эффектов, должны продолжить их прием в отделении. Если больные при отсутствии противопоказаний не получали их в период пребывания в БИК, β-адреноблокаторы должны быть безотлагательно назначены. Считается, что через 24-48 часов после исчезновения противопоказаний, имевших место в остром периоде ИМпST (брадикардия, предсердно-желудочковая блокада, выраженные признаки сердечной недостаточности) β-адреноблокаторы могут быть назначены внутрь в постепенно возрастающих дозах, начиная с малых.

Применение органических нитратов спустя 24-48 часов от начала ИМ только в случае сохранения у больного ангинозных приступов или явлений сердечной недостаточности, но при условии, что их применение не исключает назначения β-адреноблокаторов и иАПФ. При склонности больного к гипотонии и невозможности одновременно назначить β-адреноблокаторы и нитраты, предпочтение следует отдать β-адреноблокаторам.

Прием иАПФ, начатый в остром периоде ИМпST, следует продолжить и после перевода в обычную палату отделения. Если по каким-то причинам больной не получал иАПФ в остром периоде заболевания, при отсутствии противопоказаний они должны быть назначены. В рандомизированных контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены каптоприл, лизиноприл и зофеноприл, при достаточно длительном применении – каптоприл, рамиприл, трандолаприл и отчасти эналаприл.

Больным с невысоким содержанием креатинина в крови (у мужчин менее 2,5 мг/дл [220 ммоль/л], у женщин менее 2,0 мг/дл [175 ммоль/л]), уровнем калия не более 5 ммоль/л, имеющим ФВ меньше 40% и симптомы сердечной недостаточности или сахарный диабет, в дополнение к АСК, β-адреноблокаторам и терапевтическим дозам иАПФ рекомендуется длительный прием блокаторов рецептора альдостерона (эплеренон в дозе 25-50 мг 1 раз/сут или, возможно, спиронолактон в дозе 25-50 мг 1 раз/сут).

Если статины были назначены в БИК, то следует продолжить их прием. Если больной не получал статины, то при отсутствии противопоказаний их следует назначить не только потому, что раннее применение оправдано само по себе, но и потому, что рекомендация врача стационара обеспечивает более высокую приверженность больных к этому лечению.