10.9. Нарушения ритма и проводимости сердца.

10.9.1. Наджелудочковые аритмии.

Лечить суправентрикулярные экстрасистолы не надо.

Если фибрилляция или трепетание предсердий устойчивы и протекают на фоне артериальной гипотензии, выраженной сердечной недостаточности, тяжелой ишемии миокарда, оптимальный метод лечения – синхронизированная с зубцом R электрическая кардиоверсия.

Если фибрилляция предсердий не вызывает значительного ухудшения состояния больного и не требует немедленного восстановления синусового ритма, для контроля ЧСС при отсутствии сердечной недостаточности предпочтительно применение β-адреноблокаторов.

При пароксизмах фибрилляции предсердий, особенно часто рецидивирующих и сопровождающихся усугублением ишемии миокарда или сердечной недостаточности, наилучшие результаты дает амиодарон, который предпочтителен и для удержания синусового ритма.

10.9.2. Желудочковые аритмии.

Желудочковые аритмии, особенно экстрасистолия, при ИМпST встречаются в 80-90% случаев.

10.9.2.1. Желудочковая экстрасистолия.

Гипотеза, что некоторые формы желудочковых экстрасистол являются предвестниками ФЖ, не подтвердилась. Поэтому медикаментозное лечение желудочковых экстрасистол (изолированных, куплетов, коротких пробежек неустойчивой ЖТ), не вызывающих нарушения гемодинамики, не рекомендуется. Необходимо оценить и при необходимости нормализовать содержание калия и магния в крови (уровень калия должен быть выше 4 ммоль/л, магния – 1 ммоль/л).

10.9.2.2. Желудочковая тахикардия.

Выделяют неустойчивую (длительностью <30 сек) и устойчивую ЖТ (длительностью более 30 сек и/или с нарушением гемодинамики, требующую немедленного вмешательства). Кроме того, по характеру ЭКГ выделяют мономорфную и полиморфную ЖТ.

Короткие пробежки мономорфной или полиморфной ЖТ (меньше 5 комплексов) при ИМпST наблюдаются достаточно часто. Они не увеличивают риск устойчивой ЖТ и ФЖ и не нуждаются в лечении.

Большинство эпизодов ЖТ и ФЖ возникает в первые 48 ч после начала заболевания.

Эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ, сопровождающейся стенокардией, усугублением сердечной недостаточности или снижением АД <90 мм рт.ст., устраняются синхронизированным с зубцом R электрическим разрядом на фоне кратковременного наркоза или внутривенного введения седативных препаратов. Начальная энергия монофазного разряда составляет 100 Дж. При неэффективности первой попытки энергию разряда увеличивают до 200, а затем при необходимости до 300 и 360 Дж.

Устойчивая мономорфная ЖТ, не провоцирующая ангинозных приступов, отека легких или снижения АД <90 мм рт. ст. может быть купирована синхронизированным с зубцом R электрическим разрядом на фоне кратковременного наркоза или внутривенного введения седативных препаратов. В ряде случаев эта форма ЖТ может быть устранена медикаментозно. Препарат выбора – амиодарон.

Неустойчивая ЖТ редко вызывает нарушения гемодинамики и, как правило, не требует неотложного лечения. Вместе с тем ее возникновение после 4-х суток ИМпST у больных со сниженной ФВ может свидетельствовать о наличии аритмогенного субстрата и повышенном риске внезапной смерти.

Пароксизмы ЖТ типа «пируэт» в сочетании с удлинением интервала QT – показание к внутривенному введению магния (1-2 г в течение 5-10 минут, при сохранении аритмии – повторно).