Прогноз

При остром течении относительно благоприятный, при затяжном и хроническом течении-неблагоприятный.

Профилактика

Заключается в лечении хронических очагов инфекции, исследовании мочевого осадка в каждом случае острых гнойно-воспалительных заболеваний кожи, носоглотки.

Лекция № 21.

Тема: Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях.

Кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, возбудители, их свойства, пути и механизмы передачи инфекции, клинические проявления у детей, осложнения, диагностика, лечение, сестринский процесс, профилактика, мероприятия в очагах инфекции.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Возбудители дизентерии сохранили ряд общих с кишечными палочками признаков, но в своем паразитизме они зашли так далеко, что полностью утратили способность к самостоятельному добыванию пищи и поэтому могут жить и размножаться лишь используя для этого содержимое клеток человеческого организма. Подобный паразитический образ жизни стал для них постоянной необходимостью. Поэтому дизентерийные палочки всегда патогенны для человека и всякое проникновение их в организм таит угрозу развития дизентерийного заболевания.

Объединение различных возбудителей дизентерии в группу шигелл произошло на основании комплекса свойственных всем им сходных признаков. Главным из них является способность вызвать у человека дизентерийные заболевания, благодаря способности шигелл к внутриклеточному паразитированию и образованию действующих на кишечник токсинов (энтеротоксинов). 

Помимо этого, всем шигеллам присуща общность анатомического строения, антигенной структуры, биохимической активности. Группа шигелл в свою очередь подразделяется на 6 отдельных видов, из которых наиболее важное практическое значение имеют шигеллы видов Зонне, Флекснера, Ньюкасла и Григорьева — Шиги.

Все шигеллы являются короткими палочками размером 2—3 мкм в длину и 0,6 мкм в ширину. Они неподвижны. Спор не образуют. Хорошо растут на простых питательных средах при оптимальной температуре 37° С. Шигеллы довольно устойчивы во внешней среде, но длительность их выживания во многом зависит от условий, в которых они окажутся. Так, возбудители дизентерии хорошо переносят низкие температуры. Во влажной среде они живут дольше, чем в сухой. 

Попав с человеческими испражнениями на влажную почву, шигеллы могут выжить до 3 мес, а на сухой — до 15 дней. На мебели, дверных ручках и предметах обихода возбудители дизентерии сохраняются от 5 до 24 дней. На коже рук, если их не мыть, в кишечнике комнатной мухи, шигеллы выживают 2—3 дня. В речной и колодезной воде дизентерийные палочки сохраняются в среднем несколько суток.

В тех случаях, когда не соблюдаются правила добавления к воде хлора (с целью ее обеззараживания), возбудители дизентерии могут проникать и некоторое время находиться и в водопроводной воде. Особенно хорошей средой для обитания шигелл Зон не является пища — молоко и молочные продукты, салаты, гарниры и т. п., где микробы не только сохраняются, но и способны размножаться, особенно в теплое время года. Дизентерийные палочки быстро погибают под действием прямого солнечного света, высокой температуры, дезинфицирующих растворов. Так, при кипячении они гибнут через 10 мин, под воздействием 1—2% раствора хлорамина — через 10— 30 мин.

Пути и механизмы передачи. Как и другим кишечным инфекциям, дизентерии свойствен фекально-оральный механизм передачи, он осуществляется через воду, пищевые продукты и бытовым путем; в передаче инфекции принимают участие мухи. Бытовой путь передачи возможен при низкой санитарной культуре, неопрятности больных. Неслучайно дизентерия была названа «болезнью грязных рук». Этот путь передачи осуществляется через загрязненные руки и предметы, зараженные фекалиями больных

Своеобразной особенностью алиментарных вспышек дизентерии является тяжелое клиническое течение возникающих при них заболеваний, они могут напоминать клинику токсикоинфекций.

Распространение дизентерии возможно водным путем. Полагают, что большее значение водный путь передачи имеет для дизентерии Флекснера.

Как и при других кишечных инфекциях, при дизентерии возможны заражения при купании и попадании возбудителей в рот. При водном пути передачи обычно не заболевают дети раннего возраста, так как им дают, как правило, кипяченую воду. Хронические водные эпидемии дизентерии встречаются очень редко.

Клинические проявления у детей

По клиническому течению дизентерию подразделяют на

Острая дизентерия:  1) стертая форма;  2) легкая;  3) средней тяжести; 

Острая дизентерия. Инкубационный период при дизентерии составляет от 1 до 6-7 дней, чаще 2-4 дня.

1. Стертая форма. Заболевание обычно начинается незаметно, при нормальной температуре, стул при этом полужидкий или жидкий, не частый - 1-2 раза в сутки в течение 1-2 дней. Общее состояние при этом не изменяется, и ребенок продолжает посещать детский коллектив. Обычно при положительном результате бактериологического исследования испражнений такие дети направляются с диагнозом дизентерийного бактерионосительства.

2.  Легкая форма. Общее состояние ребенка почти не нарушается. Заболевание иногда начинается с незначительного повышения температуры - до 37,2-37,5°, но большей частью протекает при нормальной температуре. В некоторых случаях могут отмечаться незначительные явления интоксикации - некоторая вялость, сниженный аппетит, может быть однократная рвота. Появляется жидкий стул до 3-7 раз в сутки с примесью слизи. Примесь крови в виде прожилок в отдельных порциях кала отмечается лишь у небольшой части детей. Живот несколько вздут, иногда болезненный при пальпации, наблюдается чувствительность в области сигмовидной кишки. Податливости или зияния ануса, как правило, нет. У большинства детей через 2-3 дня стул становится нормальным. У некоторых наблюдается более длительно неустойчивый стул или рецидивы заболевания, которые также протекают легко.

3. Среднетяжелая форма дизентерии характеризуется более частым стулом со слизью, иногда с примесью крови до 8-10 раз в сутки, тенезмами и нерезко выраженными явлениями интоксикации. Начинается заболевание, как правило, с повышения температуры до 38-39°. Отмечается вялость, раздражительность, потеря аппетита, нарушение сна. Может наблюдаться рвота, нерезко выраженный токсикоз, появляются схваткообразные боли в животе, болезненность в левой подвздошной области. Методом скользящей пальпации удается прощупать спастически сокращенную болезненную сигмовидную кишку. Затем появляется колитический стул со слизью, иногда с кровью, чаще - энтероколитический стул. Со стороны сердца отмечается умеренное приглушение тонов или ослабление первого тона. При дефекации мускулатура ануса расслабляется.

4. Тяжелая форма дизентерии у детей характеризуется выраженным токсикозом. Заболевание начинается остро, бурно, температура повышается до 38-40°, явления общей интоксикации часто предшествуют изменениям со стороны кишечника. У детей первого года жизни заболевание протекает под видом токсической диспепсии. Появляются многократная рвота, схваткообразные боли в животе, позже учащается стул, становится жидким, с зеленью и слизью, иногда с кровью. Мучают частые позывы - до 15-20 и более раз в сутки. Ребенок тужится, но испражнений выделяется мало, на пеленке часто бывает одна слизь, иногда гной. Анус расслаблен, иногда зияет. Тенезмы бывают в некоторых случаях такими сильными, что выпадает слизистая оболочка прямой кишки. Общее состояние тяжелое, появляется беспокойство, а затем адинамия. Черты лица заостряются, резко нарушается водно-солевой обмен, развивается дегидратация, отмечается быстрое падение веса. Живот вначале вздут, затем втянут, прощупывается спастически сокращенная болезненная сигмовидная кишка. При тяжелых формах дизентерии отмечаются резкое падение сердечной деятельности, глухость сердечных тонов, нарушение гемодинамики, падение артериального давления вплоть до явлений гемодинамического шока. Пульс становится малым, развивается тахикардия, цианоз кожи, конечности холодные. С первого дня заболевания отмечается анорексия, язык обложен, сухой.

Осложнения

На самом деле последствия дизентерии могут быть тяжелыми и доходить вплоть до летального исхода.

• Может происходить выпадение прямой кишки, вследствие частых мучительных актов дефекации и тенезмов. Встречается часто у маленьких детей.

• При частом водянистом стуле и отсутствии восполнения потерянной организмом жидкости, может произойти обезвоживание.

• Тяжёлым осложнением дизентерии является поражение почек с развитием почечной недостаточности, в совокупности с разрушением красных кровяных телец (гемолиз эритроцитов) и развитием анемии тяжёлой степени. Этот синдром, возникающий чаще к концу первой недели болезни, называется гемолитико-уремическим синдромом.  Это осложнение также может приводить к летальному исходу. У 50%  тех, кто выживает, развивается хроническая почечная недостаточность. В таких случаях требуется проводить гемодиализ или трансплантацию почек.

• Возможны перфорации кишечника и развитие перитонита. К опасному, но редкому осложнению относится токсико-инфекционный шок. У ослабленных детей зачастую развиваются осложнения, связанные с присоединением вторичной бактериальной инфекции: пневмония, инфекция мочеполового тракта.

Диагностика. Одним, более проверенным способом диагностики дизентерийной палочки, является бактериологический метод, который проводится посевом кала на выявление бактерий дизентерии.

Существует еще один метод диагностики – серологический, когда проводится анализ крови на выявление дизентерийной палочки, но, к сожалению, в каждодневной практике такой метод не проводится, потому что является очень доступным и простым.

Лечение

Лечение больных дизентерией должно быть комплексным, соответствующим тяжести заболевания, фазе инфекционного процесса. Лечение проводят в стационаре и на дому.

Постельный режим в остром периоде заболевания необходим всем больным. Диета назначается с учетом возраста больного, периода и тяжести заболевания, длительности течения заболевания, а также состояния питания ребенка до заболевания. Детям до одного года, находящимся на естественном вскармливании, необходимо продолжать кормление грудью, сохраняя физиологический ритм. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначают кисломолочные смеси (кефир, биолакт, нарине, мацони) с уменьшением объема на 15–20% суточной нормы и с увеличением кратности на 1–2 кормления в зависимости от возраста. Объем питания восстанавливают ко 2-3-му дню. Детям старше одного года назначают стол с протертыми продуктами (манная и рисовая каши, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, яйца, рыба, творог). Дополнительно вводят в меню витамины группы В, С, А. При среднетяжелой форме дизентерии назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема на 20–30% и увеличением кратности до 6-10 раз, в зависимости от возраста, в течение 2–3 дней. При улучшении общего состояния, исчезновении интоксикации, уменьшении дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы. При тяжелой форме объем питания в первые 2–3 дня болезни необходимо уменьшить на 50–55% с увеличением кратности до 8-10 раз в сутки. Необходимый объем возмещают дополнительным приемом жидкости (чай, отвар изюма, каротиновая смесь). С каждым днем количество пищи увеличивают на 10% и доводят до физиологического объема в течение 3–7 дней. После прекращения рвоты можно постепенно вводить овощные отвары, содержащие минеральные соли и щелочные валентности.

При улучшении стула назначают слизистые супы; каши; мясные блюда высокой степени измельченности, приготовленные на пару; творог; желток. Расширение диеты проводят постепенно при улучшении состояния и самочувствия ребенка. При любом течении дизентерии диета должна быть механически и химически щадящей, полноценной по калорийности и содержанию белков, жиров и углеводов. В периоде выздоровления сохраняется механически и химически щадящая пища, полезно употребление в пищу кисломолочных смесей. Необходимо исключить из рациона острые, пряные блюда, копченые продукты, ограничить прием грубой растительной клетчатки. Каши лучше готовить на овощных отварах, показаны овощные блюда (кабачки, картофель, цветная капуста), пробиотики.

Показаниями для назначения врачом антибиотиков являются: тяжелые и среднетяжелые формы болезни, смешанные инфекции. Помимо пероральной дегидратации, а при ее невозможности инфузионной дезинтоксикационной терапии для связывания и выведения токсинов применяют энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полифепам, смекта и др.). Для восстановления нарушенного биоценоза используют пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил). Важное значение в лечении дизентерии занимает ферментотерапия. Назначают крон, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим форте. Курс лечения составляет 2–3 недели. Для купирования болевого синдрома назначают спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин). Кроме того, применяют препараты, повышающие иммунитет (метилурацил, лизоцим, иммунал), витамины А, С, Е, группы В.

При острой дизентерии среднетяжелого и тяжелого течения назначают антибактериальные препараты – фторхинолы, тетрациклины, амплицины, цефалоспорины, комбинированные сульфаниламиды. Антибиотики не назначают при гастроэнергитическом течении заболевания и в случаях дизентерийного бактерионосительства.

При затяжных и хронических формах заболевания проводят такое же лечение, как и при остром течении болезни. При улучшении состояния ребенка назначают пробиотики, стимуляторы иммунитета, фитосборы (календула, ромашка, шалфей, тысячелистник). Для улучшения процессов восстановления слизистой оболочки толстого кишечника рекомендуется назначение солкосерила (строго по показаниям), клизм с маслом шиповника, облепихи, фитосборов.

Диспансерное наблюдение за детьми по выздоровлению от хронической формы дизентерии осуществляют в течение 6 месяцев.

Профилактика

 Болезни «грязных рук» легко избежать, если следить за чистотой.

• Позаботьтесь о том, чтобы на детских игрушках не задерживались пыль и грязь. Тщательно мойте их раз в неделю.

• Влажную уборку в квартире проводите минимум через день, ведь любой мелкий мусор малыш может потянуть в рот.

• Следите, чтобы ребенок обязательно мыл руки после посещения туалета, по возвращении с улицы и перед едой.

• Если у кого-то из членов семьи возникло расстройство стула, постарайтесь максимально оградить его от общения с малышом, поскольку многие кишечные инфекции передаются контактно-бытовым путем.

• Всегда берите с собой на прогулку влажные салфетки и протирайте ими  руки крохи.

• Никогда не давайте малышу немытые фрукты и овощи, какими бы чистыми они ни казались.

• Для приготовления пищи и для питья используйте только бутилированную воду высокого качества. Она уж точно не содержит вредных веществ!

Мероприятия в очаге. Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Большая часть больных легкими формами получает лечение в домашних условиях, при этом медикаменты выдаются им бесплатно. Эпидемиологическое обследование в квартирных очагах проводится в тех случаях, когда заболевшие или контактные с ними являются работниками пищевых предприятий (и приравненных к ним). Следует проводить обследование также при появлении повторных кишечных заболеваний в очаге и при росте заболеваемости вне сезонного подъема.

Появление нескольких заболеваний в очаге с интервалами меньше инкубационного периода должно привлечь особое внимание, так как это один из косвенных признаков водного или пищевого фактора в распространении инфекции. После госпитализации больных проводится заключительная обработка персоналом дезинфекционного отдела СЭС (дезстанции). ""При оставлении больного в очаге проводится текущая, а после выздоровления - заключительная дезинфекция. В этом случае дезинфекцию проводят больные и члены их семей после инструктажа медицинских работников.

При посещении очага следует контролировать проведение дезинфекции. Контактных лиц выявляют при обращении заболевшего за медицинской помощью и при эпидемиологическом обследовании очага. Наблюдение за ними (контроль за стулом, у детей термометрия) продолжается 7 дней. Лица, работающие на пищевых предприятиях и приравненные к ним, обследуются бактериологически.

При заболевании лиц, работающих на пищевых и приравненных к ним предприятиях, необходимость бактериологического обследования других членов коллектива решается эпидемиологом, но если среди контактных появляются заболевания, то обследование их является обязательным, оно проводится одномоментно.

При появлении заболеваний в дошкольном учреждении назначают обследование детей и персонала группы, не принимают новых и не переводят детей в другие группы. При наличии больных в разных группах обследуют работников кухни, так как можно предполагать распространение инфекции через пищевые продукты.Если заболевание возникает в семье ребенка, посещающего дошкольное учреждение, то ребенок подвергается бактериологическому обследованию и за ним устанавливается наблюдение.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже – генерализованных форм.

Возбудитель сальмонеллеза – бактерии Salmonella,

Род–Salmonella, Семейство – Enterobacteriaceae (кишечные бактерии).

Форма – палочки размером (1,0–3,0) х (0,2–0,8) мкм с закругленными концами. Имеют жгутики по всей поверхности клетки (перетрихи) за счет которых они подвижны.

Споры и капсулы не образуют. Грамотрицательны. Растут на обычных питательных средах.

Токсинообразование. Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них – энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, нарушающий белковосинтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитойембраны. При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что обусловливает развитие интоксикационного синдрома.

Устойчивость во внешней среде. Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды, некоторые из них не погибают при замораживании до –48–82 °С и хорошо переносят высушивание. На различных предметах при комнатной температуре они сохраняются 45–90 дней, в сухих испражнениях животных – до 3–4 лет. В воде, особенно при низком рН, сальмонеллы выживают 40–60 дней. В молочных и готовых мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняются до 4 мес, но и размножаются, не изменяя органолептических свойств и внешнего вида продуктов. Сальмонеллы устойчивы к солению, копчению и действию кислот. Для разрушения бактерий требуется качественно проводимая термическая обработка. Так, для полной инактивации сальмонелл, находящихся в куске мяса массой 400 г, необходимо варить его не менее 2,5 ч.

Пути и механизмы передачи. Механизм передачи возбудителей – фекально-оральный. Пищевой механизм - факторами передачи сальмонелл являются пищевые продукты. К ним относятся мясо животных или птиц. Инфицирование мяса происходит эндогенно (при жизни животного во время его болезни), а также экзогенно, в процессе транспортировки, переработки, хранения. Нередко инфицирование продуктов питания происходит при неправильной их кулинарной обработке, приготовлении пиши на загрязненных столах и с использованием инфицированной посуды. Контактный механизм – контактно- бытовой путь передачи может реализоваться в условиях тесного общениея с больным человеком или животными, при несоблюдении элементарных санитарно гигиенических норм. Этот путь отмечается, например, при внутрибольничных вспышках сальмонеллеза, вызываемых, как правило, S. typhimurium. Заболевание регистрируется преимущественно у детей до 1 года. Водный механизм - Возможен водный и в редких случаях пылевой (при заглатывании пыли) пути передачи инфекции.

Основным путем передачи является алиментарный, а доминирующими факторами передачи возбудителя - различные пищевые продукты, прежде всего мясо.

Клинические проявления у детей. Клинические проявления сальмонеллезов отличаются полиморфизмом. Принято выделять пищевые токсикоинфекции и контактные формы, однако это деление условно, потому что и при пищевом заражении могут быть такие же клинические формы болезни, как при контактном заражении. Особое место занимает сальмонеллез у новорожденных, протекающий у них в виде токсикосептической формы.

Пищевые токсикоинфекции. Инкубация составляет от нескольких часов до 1 - III: сут после приема инфицированной пищи. Болезнь проявляется в виде острого или даже острейшего гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Внезапно повышается температура (до 38-40° С), появляются боли в животе, рвота; понос может появиться к концу суток. Интоксикация проявляется изменениями сердечно-сосудистой системы: учащением пульса, падением артериального давления, цианозом, похолоданием конечностей; могут быть судороги. При гастроэнтерите стул обильный, жидкий, водянистый, а при вовлечении в процесс толстой кишки - гастроэнтероколите возможна примесь слизи, иногда прожилок крови. Живот нерезко в вздут, может наблюдаться разлитая болезненность.

Течение болезни при своевременном правильном лечении благоприятное. Рвота прекращается, состояние больных быстро улучшается, температура снижается, стул становится реже и обычно нормализуется в первую неделю болезни. Длительнее других держится приглушенность сердечных тонов, склонность к гипотонии. В отдельных случаях наблюдаются острейшие формы гастроэнтерита («холероподобные» формы пищевых токсикоинфекций, Cholerae nostras), для которых характерно наиболее бурное развитие перечисленных изменений.

Контактные формы (по классификации М. Г. Данилевича):  1) тифоподобная (тифозная),  2) дизентериеподобная,  3) диспепсическая,  4) энтерит,  5) септическая,  6) стертая,  7) бессимптомная.  Названия форм определяют их основные клинические отличия. По тяжести выделяют три формы:  1) тяжелую;  2) среднетяжелую;  3) легкую. 

Критерием для разделения, так же как и при других инфекциях, является выраженность интоксикации.

Для всех форм сальмонеллезов, за исключением бессимптомной, характерно острое начало с температурной реакцией и дисфункцией кишечника. Кроме того, общим для всех форм является преобладание симптомов поражения тонкой кишки.

Тифоподобная (тифоидная) форма

Тифоподобная (тифоидная) форма в последние годы наблюдается редко. Ее отличием является тифоидное состояние с выраженной лихорадкой, температурой до 39-40° С, сопровождающейся адинамией, оглушенностью, нередко помрачением сознания, бредом. Могут быть явления менингизма. Продолжительность лихорадочного периода обычно не более 2 нед, он заканчивается укороченным лизисом. В отдельных случаях на 2-3-й неделе возникают повторные волны. По клиническим проявлениям эта форма сходна с паратифом А и В.

У больных, как правило, с начала болезни испражнения становятся жидкими, водянистыми, иногда с небольшой примесью слизи. Стул нечастый (3-5 раз в сутки), иногда возникает рвота. Язык густо обложен, суховат, нередко утолщен. Живот нерезко вздут, при пальпации определяется урчание, особенно в правой подвздошной области, иногда отмечается разлитая болезненность; с 4-6-го дня болезни у многих больных увеличиваются размеры печени и селезенки. Нормализация стула обычно совпадает с окончанием лихорадочного периода.

Дизентериеподобная форма (колитная)

Дизентериеподобная форма (колитная) - наиболее частая, она составляет более половины всех форм сальмонеллезов и наблюдается во всех возрастных группах. В клинике ведущими являются изменения желудочно-кишечного тракта с симптомами поражения не только тонкой, но и толстой кишки (колитический синдром). С первых дней одновременно с повышением температуры появляется учащенный обильный стул.

Примесь слизи, иногда и крови в испражнениях делает заболевание похожим на дизентерию; по цвету и консистенции фекалии у ряда больных напоминают болотную тину. Частота стула даже при выраженной интоксикации относительно невелика. Из явлений общей интоксикации отмечается рвота (редкая), снижение аппетита. Язык обложен, иногда сухой. Живот вздут, может быть урчание в правой подвздошной области, часто увеличивается печень, иногда селезенка. Продолжительность лихорадочного периода от 1 до 2 нед, дисфункция кишечника держится 2-3 нед.

Диспепсическая форма

Диспепсическая форма наблюдается у детей до 1 года, преимущественно ослабленных какими-либо сопутствующими заболеваниями. Клинические проявления соответствуют диспепсии, преимущественно простой, но сопровождающейся повышенной температурой (37,5-38,5° С). Симптомы токсикоза могут быть выражены более резко, появляется рвота; живот обычно вздут. Стул до 5 - 7 раз в сутки, обильный, с плохо переваренными остатками пищи, может быть незначительная примесь слизи. Повышенная температура может держаться 6-8 дней, стул нормализуется более медленно; у части детей неустойчивый стул и бактериовыделение остаются надолго. У детей старше года эквивалентом этой формы является энтерит.

Септическая форма

Септическая форма сальмонеллеза возникает редко, в основном у детей раннего возраста, у новорожденных. Она протекает тяжело, при высокой температуре. Основными могут быть симптомы поражения мозговых оболочек с типичными для менингита клиническими проявлениями и изменениями мозговой жидкости (помутнение, нейтрофильный цитоз). Специфический характер изменений подтверждается высевом сальмонелл из спинномозговой жидкости. Однако поражение может зависеть от смешанной инфекции, в этих случаях обычно принимает участие-стафилококк. Закономерны нарушения желудочно-кишечного тракта, но они как бы отходят на второй план. Рвота может наблюдаться и в начале болезни, и в последующем. Стул учащен, жидкий, плохо переваренный (типа энтеритного), иногда наблюдается примесь слизи, а у отдельных больных - и прожилок крови (в малом количестве). Септическая форма обычно протекает тяжело и длительно. Необходимо своевременное и энергичное лечение.

Стертая форма

Стертая форма чаще возникает у детей старшего возраста. Общее состояние страдает мало, температура или нормальная, или субфебрильная. Может быть небольшая слабость, понижение аппетита. Диарея незначительная и кратковременная - стул жидкий, 3-4 раза в день, без патологических примесей. У детей раннего возраста дисфункция кишечника может затягиваться.

Бессимптомная форма

Бессимптомную форму выявляют только лабораторным путем: высев сальмонелл из испражнений, положительная РА. Основанием для лабораторного обследования обычно бывают эпидемиологические данные.

Осложнения

Инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагический синдром, гемолитико-уремический синдром, перитонит и осложнения, вызванные присоединением вторичной бактериальной флоры (отиты, пневмонии и др.).

Диагностика

Диагностика сальмонеллеза проводится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторное обследование больных – важное звено в диагностике, особенно если учесть полиморфизм клинических проявлений.

Применяются бактериологические и серологические методы исследования. На бактериологическое исследование в лабораторию направляют рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, мочу, в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальную жидкость. Материал у больного следует брать по возможности в более ранние сроки и до начала лечения.

При серологических исследованиях (7–8 й день болезни) применяют реакции агглютинации (РА) и чаще непрямой гемагглютинации (РНГА). РА считается положительной при разведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. РНГА более чувствительна и дает положительные результаты с 5 го дня болезни. За диагностический принимают титр антител в РНГА 1:200.

При групповых заболеваниях сальмонеллезом используются методы экспресс диагностики: МФА, РНГА с антительными диагностикумами и др. Для определения антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов (М, G), в последние годы используют иммуноферментные методы. Разработаны методы (агрегат гемагглютинации и иммуноферментный) обнаружения антигенов сальмонелл в крови и иммуноферментный метод выявления антигенов этих возбудителей в моче.

Лечение

Лечение больных сальмонеллезом лучше всего проводить в условиях специализированного инфекционного стационара, особенно это касается детей грудного возраста и больных со средне-тяжелой и тяжелой формами болезни.

Необходимо отпаивать ребенка с целью профилактики и лечения обезвоживания. Для этого используется порошок Регидрон, который содержит глюкозу, соли натрия и калия. Выпаивание проводится только дробно - по 1 чайной, десертной или столовой ложке каждые 5 мин. Детям до 3 лет Регидрон чередуют с кипяченой водой или несладким чаем. При отсутствии Регидрона можно приготовить раствор самостоятельно (на 1 л воды - 1 столовая ложка сахара и 1 чайная ложка соли). Метод отпаивапия ("оральная регидратация") является основным методом лечения обезвоживания, и в стационаре он позволяет избежать необходимости внутривенного введения жидкости. Не следует ограничиваться "оральной регидратацией", если у ребенка отмечается неукротимая рвота, очень частый водянистый стул и резкое снижение количества выделяемой мочи. Таким детям сразу необходимо начинать капельную инфузию жидкости.

Энтеросорбция - это новое и очень перспективное направление в лечении ОКИ, и в частности сальмонеллеза, особенно эффективное в первые часы болезни. Сорбенты - это природные или синтетические вещества, состоящие из мельчайших частиц, которые способны абсорбировать и выводить из кишечника микробы, вирусы, токсины и другие продукты их жизнедеятельности, а также аллергены и нерасщепленные углеводы; они обладают способностью усиливать защитные свойства слизистого слоя кишечника. Самое эффективное лечение при применении поливалентных сальмонеллезных бактериофагов.

При сальмонеллезе и других ОКИ не следует назначать детям Имодиум и его аналоги, так как они замедляют моторику кишечника, что способствует всасыванию токсинов в кровь и может привести к кишечной непроходимости. Областью применения Имодиума остаются неинфекционные функциональные заболевания, когда необходимо снизить повышенную моторику кишечника.

Большое значение при лечении сальмонеллеза у детей имеет диета. Голодная диета ("водно-чайная" пауза) в настоящее время не рекомендуется, но целесообразно ограничение количества пищи в первые 3-5 дней болезни на 5-15% (в зависимости от тяжести процесса). Оптимальным для детей первого года жизни остается грудное молоко (непастеризованное), которое является не только наиболее полноценным питанием, незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но и содержит целый ряд биологически активных защитных веществ. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают привычные для них смеси (предпочтительно кисломолочные - кефир, ацидофильная смесь "Малютка", бифилин, бифидок и др.) в сочетании (после 4 мес.) с 5-10%-ной рисовой и гречневой кашей на воде или половинном молоке и овощным пюре с последующим расширением объема и ассортимента питания. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы (с третьего-четвертого дня). На 2-3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также пряности и соления.

Детям с ферментопатией, пищевой аллергией, дисбактериозом назначают соответствующую диету (низколактозные и безмолочные смеси - детям раннего возраста, "панкреатический" стол - старшим), ферменты, биопрепараты, отвары (лапчатки, зверобоя, ромашки, коры дуба), витамины, при необходимости дома продолжают иммуно-и фаготерапию.

Профилактика

Профилактика сальмонеллеза осуществляется как на государственном уровне (санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами), так и на индивидуальном. Необходимо строго соблюдать правильную технологию и хранение продуктов, избегать употребления в пищу парного молока, сырых яиц, правильно обрабатывать игрушки и предметы ухода за детьми, особенно соски. И, конечно, не надо забывать, что мытье рук - наиболее простой и самый действенный способ профилактики ОКИ.

Профилактике сальмонеллеза способствуют и все мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма ребенка, и прежде всего - здоровый образ жизни. Если один из членов семьи заболел сальмонеллезом, после изоляции больного необходимо провести дезинфекцию и обследовать членов семьи (бактериологическое обследование - анализ кала), а также назначить им с профилактической целью сальмонеллезный бактериофаг (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, в зависимости от возраста, в течение 5-6 дней).

Лекция № 22.

Тема: Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях.

Гемоконтактные инфекции: вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, возбудители, их свойства, пути и механизмы передачи инфекции, клинические проявления у детей, осложнения, диагностика, лечение, сестринский процесс, профилактика, мероприятия в очаге инфекции.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Возбудители их свойства:

Вирусный гепатит А

Гепатит А (ГА, hepatitis A) - острая энтеровирусная инфекция. Возбудитель - вирус гепатита А (ВГА, HAV) - энтеровирус типа 72. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус гепатита А содержит единственный антиген (HA-Ag). В структуре заболеваемости гепатитом А дети составляют до 80 %, причем основная масса - дошкольники и школьники начальных классов.

Вирусный гепатит В

Гепатит В - вирусная антропонозная инфекция. Возбудитель - вирус гепатита В (ВГВ, HBV) - относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. В структуре ВГВ выделяют следующие антигенные системы:

• поверхностный ("австралийский") антиген, HBsAg - находится в составе липопротеидной оболочки ВГВ, является маркером ВГВ. указывая на инфицированность вирусом;

Свыше 5 % населения планеты охвачено этой инфекцией, а частота без желтушных форм вирусного гепатита В составляет, по данным разных авторов, от 60 до 82 %.