Глава 8 методы исследования отделяемого из верхних дыхательных путей

40. Общепризнанным этиологическим агентом бактериальных фарингитов являются стрептококки группы A (S. pyogenes). Реже воспалительный процесс слизистых верхних дыхательных путей вызывают Arcanobacterium haemoliticum (Corynebacterium haemoliticum), Chlamydophyla pneumoniae, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae, C. ulcerans, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus группы С. Значительная часть заболеваний верхних дыхательных путей обусловлена вирусами (80% всех фарингитов).

Острые ларингиты обычно вирусной этиологии, поэтому бактериологическое исследование необходимо для исключения дифтерии и S. pyogenes.

Бактериальные синуситы чаще всего вызываются микрофлорой, выделяемой из верхних дыхательных путей: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, Streptococcus групп A и С, Chlamydophyla pneumoniae, P. aeruginosa и НГОБ, смешанная анаэробная инфекция, грибы (Aspergillus spp. и Hyphomycetes, вызвыающие аллергический синусит, Zygomycetes – инвазивное поражение).

При подозрении на наличие у больного дифтерии, коклюша, хламидиоза, микоплазмоза, гонореи, заранее информируют работников лаборатории.

41. Образцы из зева, носоглотки, глотки, гортани.

Мазок следует брать до еды или через 2 - 3 часа после приёма пищи. Прижимая язык шпателем, вводят стерильный тампон между дужками миндалин и язычком, ротационным движением собирают материал с задней поверхности глотки, миндалин и участков воспаления или изъязвления слизистой. При взятии пробы со слизистой зева и глотки нельзя касаться щёк, языка, дёсен, а также собирать слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Не следует брать материал при воспалённом надгортаннике, так как может возникнуть обструкция дыхательных путей.

42. Отделяемое из ротовой полости.

Материал берут стерильным ватным тампоном или ложечкой с пораженных участков слизистой оболочки, у выходов протоков слюнных желез, поверхности языка, из язвочек. При наличии пленки ее снимают стерильным пинцетом. Тампон помещают в стерильную пробирку, при необходимости используя транспортную среду.

43. Мазок со слизистой передних отделов полости носа.

Исследование обычно проводится для выявления носительства S.aureus. Сухой стерильный тампон поочередно вводят в обе ноздри и вращательными движениями собирают материал со слизистой.

Биологический материал доставляют в лабораторию в максимально короткие сроки, не позднее 1,5-2 ч после их получения. Допускается хранить биологический материал с использованием транспортных систем в течение 24 часов при комнатной температуре.

44. Микроскопия исследуемого материала.

Лабораторная диагностика ангины Венсана основана на микроскопии мазков из зева и десен при окраске разбавленным (1:10) карболовым фуксином. Обнаружение характерных морфологических форм спирохет и фузобактерий, а также в значительном количестве полиморфноядерных нейтрофилов подтверждает наличие инфекции.

45. Посев исследуемого материала.

Питательные среды: кровяной агар, дополнительно, возможно использование ЖСА, шоколадный агар, среда Эндо ( среда Мак-Конки ), среда Сабуро.

Допускается использование готовых хромогенных сред, а также коммерческих систем. Посев материала проводится в соответствии с инструкцией к тест-системе.

46. Метод посева: Поворачивая тампон вокруг оси равномерно распределить материал на 1/4 поверхности чашки Петри. Используя одну бактериологическую петлю, произвести рассев биологического материала на сектора II – IV. Схема посева материала, собранного с помощью микробиологического тампона представлена в приложении 7 к настоящей Инструкции.

Условия культивирования посевов: кровяной и шоколадный агар - при 35-37⁰ С, 5-10% СО₂, в течение 24- 48 часов; среда Эндо (среда Мак-Конки) – при 35-37⁰ С в аэробных условиях, в течение 24 часов; ЖСА - при 35-37⁰ С в аэробных условиях, в течение 24-48 часов; среда Сабуро агар - при 25-30⁰ С в аэробных условиях в течение 72 часов. Чашки с биологическим материалом просматривают ежедневно.

При появлении роста на плотных средах проводят учет колоний различной морфологии, учитывая их рост на секторах: рост колоний микроорганизмов только на I секторе - скудный рост; на I-II секторах - умеренный рост; на III- IV секторах – массивное количество.

Проводят видовую идентификацию микроорганизмов. Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 3-5 суток.

47. Аспират из придаточных пазух.

47.1. Исследуют при бактериальных синуситах. Отбор материала проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики в количестве не менее 1 мл. Образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 2-х часов в стерильном контейнере или шприце (возможно использование анаэробных транспортных систем). Допускается хранение проб с использованием транспортных систем в течение 24 часов при комнатной температуре.

47.2. Для микроскопии готовят не менее двух мазков. Для жидких непрозрачных биологических образцов препарат готовится также как мазки крови: каплю жидкости диаметром 2-3 мм наносят на обезжиренное предметное стекло вблизи от торца, перед каплей ставят под углом 45ºстекло со шлифованным краем и плавным движением равномерно распределяют материал по поверхности.

47.3. Для прозрачных проб производится центрифугирование при 3000 оборотах в течение 5 минут, затем на поверхность предметного стекла наносят 1-2 капли супернатанта, препараты высушивают при комнатной температуре и фиксируют над пламенем. Высушенные мазки фиксируют в пламени спиртовки и окрашивают метиленовым синим и по Граму, а при подозрении на туберкулез - по Циль-Нильсену, при необходимости – другими методами. Результаты бактериоскопии немедленно сообщают лечащему врачу в виде предварительного ответа.

В соответствии с результатами микроскопии могут быть внесены коррективы в ход бактериологического исследования.

47.4. Посев материала.

Материал засевают на питательные среды полуколичественным методом: кровяной агар, шоколадный агар, среда Эндо (среда МакКонки ), ЖСА, анаэробный агар, тиогликолиевую среду, Сабуро агар. При необходимости, в схему исследования могут быть включены дополнительные дифференциально-диагностические среды. Схема посева материала представлена в приложении 2 к настоящей Инструкции.

Оставшийся материал используют для посева на среды «обогащения»: 0,1% полужидкий сывороточный агар или ТСБ; бульон Сабуро.

Возможно использование коммерческих флаконов с двухфазной средой с визуальной системой учета роста и флаконов с различными селективными свойствами для автоматизированной системы.

Условия культивирования: кровяной и шоколадный агар - при 35-37⁰ С, 5-10% СО₂, в течение 24-48 часов; среда Эндо (среда Мак-Конки) – при 35-37⁰ С в аэробных условиях, в течение 24 часов; желточно-солевой агар - при 35-37⁰ С в аэробных условиях, в течение 24-48 часов; анаэробный агар - при 35-37⁰ С в анаэробных условиях в течение 7 дней; тиогликолевая среда - при 35-37⁰ С в анаэробных условиях в течение 7-10 дней; среда Сабуро - при 25-30⁰ С в аэробных условиях в течение 72 часов; 0,1% полужидкий сывороточный агар или ТСБ - при 35-37⁰ С в аэробных условиях в течение 48 часов. Чашки с биологическим материалом просматривают ежедневно.

47.5 Оценка результатов.

При отсутствии роста бактерий выдается отрицательный результат. При обнаружении бактерий указывается характер роста на первичных питательных средах и средах обогащения. Выделение бактерий только на средах обогащения для отделяемого из придаточных пазух свидетельствует о высокой вероятности контаминации материала на любом из диагностических этапов (отбор, хранение, транспортировка и посев биологического образца на питательные среды).