3. Острые отравления. Классификация. Методы диагностики. Основные клинические синдромы. Общие принципы неотложной терапии.

Острые интоксикации, острые передозировки – патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.

Тяжесть состояния при отравлениях обусловлена:

• дозой яда,

• путем его поступления,

• временем экспозиции,

• преморбидным фоном больного,

• осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Врачу необходимо:

• соблюдать «токсикологическую настороженность» (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов);

• выяснить обстоятельства, сопутствующие отравлению (когда, как, чем сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;

Врачу необходимо:

• собрать вещественные доказательства (упаковки из-под лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промышленные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического обследования.

• Зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической системы

Клиническая характеристика медиаторных токсиндромов «симптоматические» токсиндромы

• ─ «адренергический синдром»: мидриаз, зрачки не изменены, гипертензия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении α-адренегргических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, 3-й тон на верхушке.

• ─ сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при возбуждении α-адренегргических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомоилиз.

• Токсагенты: кокаин, эфедрин, амитриптилин (в ранней фазе действия), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфетамины, эуфиллин, кофеин, фенициллидин, LSD, МАО, тиреоидные гормоны.

Клиническая характеристика медиаторных токсиндромов «симптоматические» токсиндромы

• «симпатолитический синдром»: миоз, гипотензия, брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена, гипотония мышц).

• Токсагенты: симпатолитики, клофелин, β-АБ, блокаторы кальциевых каналов, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней стадии действия).

• «холинергический синдром»: миоз, спазмаккомодация, брадикардия, тахикардия, тоны сердца глухие, бронхоррея, хрипы в легких, диарея, влажная кожа, слизистые оболочки, лакримация, саливация, дефекация, уринация, миофибрилляция, судороги).

• Токсагенты: ФС, инсектициды

• ─ «антихолинергический синдром»: возбуждение делирий, мидриаз, параличаккомодация, тахикардия, тоны сердца усилены, нормотензия, слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая (увеличение температуры тела у детей), перистальтика кишечника снижена, нарушение оттока мочи.

• Токсагенты: антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики, седативные, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны

• Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных состояний, которые необходимо дифференцировать от острых отравлений (АТОМИК):

• А- алкоголь

• Т- травма

• О- отравление

• М- метаболические нарушения

• И- инфекция

• К- окись углерода (карбон)

Фармакологическая диагностика токсической комы:

• Налоксон (2 мг)+глюкоза (25 г.)+ тиамин (100 мг) в/в оказывают пробуждающий эффект при отравлении опиатами, клофелином, этанолом.

• Токсагенты, при отравлениями которых, могут наблюдаться симптомы «острого живота»:

• ─ холиномиметики и холиносенсибилизирующие средства – сердечные гликозиды, резерпин, отравления грибами;

• ─ тяжелыми металлами (свинец, ртуть, мышьяк);

• ─ яд паука «черная вдова»;

• ─ тиазидные диуретики;

• ─ стероидные гормоны;

• ─ азатиоприн, коррозивные яды;

• ─ оральные контрацептивы;

• ─ антикоагулянты.

4. Препараты и яды, плохо адсорбируемые карболеном

• Железо, литий, калий, минеральные кислоты, цианиды, этанол (и др. спирты), этиленгликоль, фторированные углеводороды.

5. Препараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника:

• Железо, литий, таблетки препаратов с медленно высвобождающейся субстанцией, таблетки, образующие безоары (мепробамат, железо); яды, совершающие энтеропатический цикл (эуфиллин, карбамазепин, морфин и др.), наркотики.

• Токсические соединения и их признаки:

• Цианиды – запах горького миндаля

• Сероводород, меркаптаны, тетурам – запах тухлых яиц

• Никотин – запах табака

• Фенол, крезол – Дезинфектантов

• Фосфор, теллур, селен, таллий, мышьяк – запах чеснока

• Марихуана, опий – запах горелой травы

• Хлороформ, трихлорэтилен, хлористый метил, изопропанал – запах ацетона (сладкий, фруктовый)

• Уремия – запах аммиачный

• Диабет, кетоацидоз – запах фруктовый

Общие принципы лечения отравлений

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм:

• а) при ингаляционных отравлениях – надевание противогаза и эвакуация пострадавшего из зараженной зоны;

• б) при попадании яда на кожу – обработать специальными растворами или проточной водой в течение 5-10 минут с последующей полной санитарной обработкой;

• в) при попадании яда в глаза – немедленное промывание глаз проточной водой.

2. Удаление невсосавшегося яда из ЖКТ при пероральных отравлениях:

• а) искусственная рвота или механическом раздражении зева после предварительного приема 2-3 стаканов воды;

• б) обязательное зондовое промывание желудка 10-15 л. воды комнатной температуры по 300-500 мл при коматозном состоянии пострадавший должен находиться в положении на боку со слегка приподнятой верхней половиной туловища;

2. Удаление невсосавшегося яда из ЖКТ при пероральных отравлениях:

• в) последующим введением в желудок через рану адсорбента (активированный уголь) или солевых слабительных (сульфат натрия или магния на 150-200 мл воды); при отравлении ядами наркотического действия путем применения сульфата натрия, при отравлениях сопровождающихся возбуждением – сульфата магния. При отравлениях жирорастворимыми ядами (хлорированные углеводороды, нефтепродукты и др.), кроме того, рекомендуется вводить в желудок 150-200 мл вазелинового масла (не растительного).

• Г)очистительная или сифонная клизма

3. Удаление из организма всосавшегося яда:

• а) путем форсированного диуреза с внутривенным применением «водной нагрузки» до 3-5 литров и более (изотонический раствор, глюкоза, гемодез с добавлением хлорида калия и одновременного в/в введения быстродействующих мочегонных средств – фуросемида, маннитола и др.

• б) проведение гемодиализа в первые часы (до 24 ч.) после отравления диализирующими ядами: производными барбитуровой кислоты (барбамил, фенобарбитал, этамзилат натрия), хлорированными углеводородами (дихлорэтан, 4-х хлористый углерод и др.), этиленгликолем, метиловым спиртом;

• в) перитонеальным диализом при отравлении жирорастворимыми

• ядами (хлорированные углеводороды, производные фенотиазина и др.);

• г) операцией замещения крови: кровопускание с одновременным переливанием до 2,5-5 литров одногруппной крови.

• д) детоксикационной гемосорбцией с помощью специальных аппаратов (калонак) с активированным углем при отравлении барбитуратами, хлорированными углеводородами и другими ядами.

• в) перитонеальным диализом при отравлении жирорастворимыми ядами (хлорированные углеводороды, производные фенотиазина и др.);

• г) операцией замещения крови: кровопускание с одновременным переливанием до 2,5-5 литров одногруппной крови.

• д) детоксикационной гемосорбцией с помощью специальных аппаратов (калонак) с активированным углем при отравлении барбитуратами, хлорированными углеводородами и другими ядами.

4. Применение специфических противоядий (антидотов).

• Цианиды→амилнитрит,

• ингаляционные цианиды→ метиленовый синий и тиосульфат натрия в/в;

• ФОС – атропин, дипироксим, изонитрозин.

• Морфин – налорфин.

5. Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, мочеотделения и др.\

6. Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза):

• а) кислотно-щелочного состояния. Для устранения ацидоза в/в вводят 500-1000 мл 4-5% раствора гидрокарбоната натрия или до 500 мл 3,66% раствора трисамина.

• б) водно-электролитного баланса. Под контролем электролитов крови в/в вводят растворы хлорида калия, панангина, хлорида или глюконата кальция, хлорида натрия. Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного диуреза лишь на 0,5-1 литр.

• БИЛЕТ №2