3. Отравление фосфорорганическими соединениями. Клиника. Принципы неотложной терапии.
Б И Л Е Т №9
1. Хроническая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические синдромы. Стадии. Диагностика. Показания к гемодиализу. Принципы терапии. Профилактика. Прогноз. Мсэ.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)- симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек
Частота колеблется в пределах 100-600 на 1 млн взрослого населения
Этиология:
хронический гломерулонефрит
диабетическая нефропатия
нефропатия при ДЗСТ
хронический пиелонефрит
атеросклероз
гипертоническая болезнь
подагра
урологические заболевания
онкологические заболевания
Классификация ХПН
латентная (доазотемичная), концентрация креатинина плазмы до 200 мкмоль/л, СКФ - до 50 мл/мин.
2 – азотемическая
2а – концентрация креатинина 200-400 мкмоль/л, СКФ 50-20 мл/мин
2б – концентрация креатинина 400-700 мкмоль/л, СКФ 20-10 мл/мин
3 – уремическая (выраженных клинических проявлений) наступает при гибели более 90% нефронов:
3а – концентрация креатинина 700-1000 мкмоль/л, СКФ 5-10 мл/мин
3б -– концентрация креатинина более 1000 мкмоль/л, СКФ менее 5 мл/мин
Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по Д.В. Кокрофту и М.Н. Гаулту. Для мужчин:
СКФ=[(140-n)xm]/(72xPcr),
где n – возраст в годах, m – масса тела в килограммах, Pcr – концентрация креатинина в сыворотке крови.
У женщин дополнительный коэффициент:
СКФ=0,85х[(140-n)xm]/(72xPcr),
где n – возраст в годах, m – масса тела в килограммах, Pcr – концентрация креатинина в сыворотке крови.
Для 1, начальной стадии характерно латентное течение с:
полиурией,
никтурией,
гипертонией,
умеренно выраженной анемией (из-за снижения почечного синтеза эритропоэтина)
Для 2, консервативной стадии характерно:
полиурия, никтурия,
слабость, снижение работоспособности,
потеря массы тела.
Для 3, терминальной стадии характерно:
олигурия, вялость, апатичность,
резкое снижение аппетита,
сухость и неприятный вус во рту,
частая тошнота,
резкая слабость,
зябкость,
инверсия сна,
тонические судороги икроножных мышц,
кожа сухая, желтушная с серым оттенком, геморрагиями и следами расчесов,
полинейропатия,
носовые кровотечения,
при далеко зашедшей уремии обнаруживается запах аммиака изо рта, периодическое дыхание, перикардит, прекома.
Диагностика ХПН
максимальная относительная плотность мочи (ниже 1,018)
величина клубочковой фильтрации (ниже 60-70 мл/мин)
уровень креатинина крови при снижении клубочковой фильтрации до 40-30 мл /мин
Отличие ХПН от ОПН
данные о заболевании почек в анамнезе
полиурия с никтурией
стойкая гипертония в сочетании с анемией, гиперфосфатемией, симптомами гастроэнтерита, вторияной подагры
уменьшение размеров почек по данным УЗИ и обзорной рентгенограммы
Лечение
В консервативной стадии должны быть достигнуты:
нефропротективный эффект
кардиопротективный эффект
корригированы уремические водно-электролитные, гормональные и метаболические нарушения
Диета:
ограничение белка (0,6 г/кг/сут)
ограничение калия (до 2,7 г/сут)
ограничение фосфора (до 700 мг/сут)
при высокой калорийности (35-40 ккал/кг)
Медикаментозное лечение:
при гиперлипидемии-статины
гипотензивные препараты – АД 130/80-85. При протеинурии 1г/сут – АД – 125/75 мм рт.ст. – ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина 2; антагонисты кальция-желательно недигидропиридиновые; в-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры
гормональная терапия
Показания к гемодиализу:
снижение клубочковой фильтрации ниже 10мл/мин
повышение креатинина крови до 800-1000 мкмоль/л
уремический перикардит
уремическая прекома