2. Хронический пиелонефрит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Методы исследования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. Профилактика. Мсэ.

Хронический пиелонефрит –инфекционное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани

• Эпидемиология

Распространенность заболевания не уточнена из-за гипердиагностики – от 27-52,2% до 0,001-0,002% населения.

Чаще (67%) - у женщин.

• Этиология

Основные возбудители:

• E.coli – до 75%,

• Протей – 8 - 26%,

• Клебсиелла – 6 %

• Стафилококки – 3 - 14 %,

• Стрептококки –1 - 14%

• 3 пути проникновения:

• Гематогенный

• Восходящий или уриногенный

• Восходящий по стенке мочевых путей

• Факторы патогенеза:

• Генетическая предрасположенность

• Нарушение уродинамики почки (аномалии почек и мочевых путей: поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки), травма и стриктура мочевых путей, камни почек и мочеточника, аденома предстательной железы, беременность

• Повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс

• Иммунологические сдвиги с преимущественным нарушением местного и гуморального иммунитета

• Изменение гормонального фона

• Морфологические изменения

• Атрофия и дистрофия канальцев,

• крупно- и мелкоочаговый склероз интерстиция мозгового и коркового слоев, лейко-лимфогистиоцитарная инфильтрация,

• отек интерстиция

• На терминальной стадии – появление ишемически сморщенных клубочков. В макропрепарате – деформация чашечно-лоханочной системы почки

• Клинические синдромы

• болевой (выраженный,но купир-ся спазмолитиками на первых этапах, чаще страдает правая почка)

• мочевой (низкий уд.вес, лейкоцитурия, бактериурия)

• дизурический

• поллакиурический

• интоксикационный

• гипертензионный

• Осмотр

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек

• пастозность лица

• болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области

• Лабораторная диагностика

• Анализ мочи. Лейкоцитурия, тубулярная протеинурия. Снижение плотности мочи свидетельствует о вовлечении обеих почек в воспалительный процесс.

• Анализ Нечипоренко. Значительное нарастание числа лейкоцитов.

• Бактериологическое исследование мочи (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи, а в случае выделения стафилококков – 10 000 и выше)

• Бактериурия

• Анализ мочи по Зимницкому

• Инструментальная диагностика

• Экскреторная урография

• Узи, КТ, МРТ, биопсия

• Симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с её толщиной в средней части.

Увеличивается ренокортикальный индекс, который вычисляется как отношение двух величин:

• Длина ЧЛС х Ширина ЧЛС/Длина почки х Ширина почки.

• В норме – 0,37 – 0,4

• При хроническом пиелонефрите увеличивается

• Классификация

По возникновению:

• Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием)

• Пиелонефрит вторичный (на фоне поражения мочевыводящих путей урологического характера)

• Классификация

• Фаза заболевания

• Фаза обострения

• Фаза ремиссии

• Классификация

По локализации воспалительного процесса:

• Пиелонефрит односторонний (справа, слева)

• Пиелонефрит двусторонний

• Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку)

• Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки)

Активность воспалительного процесса:

Фаза активного процесса

• Лейкоцитурия – 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи

• Бактериурия – 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи

• Активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных

• СОЭ свыше 12 мм/ч у 50-70% больных

Фаза латентного воспалительного процесса

• Лейкоцитурия – до 25 000 лейкоцитов в 1 мл мочи

• Бактериурия – не более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи

• Активные лейкоциты (15 - 30% в моче у 50 – 70 % больных

• СОЭ не выше 12 мм/ч

Фаза ремиссии

• Лейкоцитурия отсутствует

• Бактериурия отсутствует

• Активные лейкоциты отсутствуют

• СОЭ менее 12 мм/ч

Клинические формы:

• Гипертоническая

• Нефротическая (редко) ?

• Септическая

• Гематурическая ?

• Анемическая ?

• Латентная (малосимптомная)

• Рецидивирующая

Степень хронической почечной недостаточности

• Лечение

• устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения

• антибактериальная терапия

  • лечение нарушений коагуляции

  • симптоматическая терапия

  • профилактика рецидивов и обострений

• Группы антибиотиков

• Β-лактамные АТБ – 3 поколение – амоксиклав (амоксициллин+клавулоновая к-та)

• сультамициллин (амоксициллин+сульбактам)

• Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон)

• Аминогликозиды (гентамицин?)

• Ванкомицин

• Фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин)

• Макролиды

• 8-оксихинолин (нитроксолин)

• Нитрофураны (фуразидин)

• Препараты 1-го ряда

• левофлоксацин,

• моксифлоксацин,

• офлоксацин,

• пефлоксацин,

• цефиксим,

• цефтриаксон,

• цефуроксим,

• ципрофлоксацин