Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25 мг\мл).

Основные критерии ГА

1. Повышение билирубина за счет неконъюгированного :

   • желчные пигменты в моче отрицательны;

   • ↑ уробилина в моче и стеркобилина в кале;

   • «лимонная» желтуха без зуда.

2. Спленомегалия при внутриклеточном гемолизе.

3. Анемия : нормохромная, гиперрегенераторная, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.

4. Гемолитические кризы.

5. М.б. желчные (пигментные) камни – ЖКБ.

При внутрисосудистом гемолизе характерно :

• гемоглобинемия (↑ свободный Нв в плазме крови);

• гемоглобинурия и гемосидеринурия (красная или черная моча);

• гемосидероз внутренних органов;

• склонность к микротромбозам различных локализаций.

Синдромы анемий:

Эпителиальный синдром: бледность кожи и слизистых, мочки уха, ногтевого ложа, одутловатость лица, постозность, при гемоглобине меньше 90 цианоз, трофич нарушен придатков кожи

Сидеропенический энтеропатия: нарушен деятельности ЖКТ. Извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, рвота, запоры, Увеличение печени, селезенки.

Астено-вегетативный синдром: повышенная раздражительность. Утомляемость, неустойчивость настроения, обидчивость, снижение памяти.

Кардиальный сидром: при гемоглобине меньше 70: тахикардия, систолич шум на верхушке,

Дополнительные синдромы: склонность к кариесу, мышечн гипотония, мышечн боли, длительный субфебрилитет

2. Кардиомиопатии. Основные варианты (дилатационная, гипертрофическая). Нарушение внутрисердечной гемодинамики. Клинико-анатомо-топографические варианты. Диагностика. Лечение. Варианты хирургического лечения. Прогноз. МСЭ.

Группа заболеваний сердечной мышцы неизвестной этиологии. Они еще именуются первичными, или идиопатическими, кардиомиопатиями. К вторичным кардиомиопатиям относятся заболевания, этиология которых известна. Это поражения миокарда при системных заболеваниях, отравлениях алкоголем, при пороках сердца и других патологических состояниях.

Выделяются три формы первичных кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая и рестриктивная. Предположительно причинная роль отводится различным повреждающим факторам: токсическим, метаболическим, инфекционным. Имеются указания на иммунные нарушения при дилатационной КМП и на наследственный характер заболевания при гипертрофической КМП с аутосомно-доминантным типом наследования.

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП) - заболевание, характеризующееся увеличением размеров сердца, систолической дисфункцией и застойной сердечной недостаточностью.

Клиническая картина. Симптоматика обычно развивается постепенно. Иногда болезнь протекает в течение месяцев и даже лет бессимптомно, только с дилатацией левого желудочка, и обнаруживается при рентгенографии или эхокардиографии.

Первые признаки заболевания - повышенная утомляемость и слабость, затем присоединяются одышка, вначале при нагрузке, а в более поздних случаях - кардиальная астма, ортопноэ. Периферические отеки и гепатомегалия - поздние и необязательные признаки. Очень часты кардиалгии и значительно реже -стенокардия. Значительное место в клинической картине занимают тромбоэмболические осложнения, развивающиеся в результате отрыва внутрисердечных тромбов, а также из вен нижних конечностей. Внезапная тромбоэмболия в системе легочной артерии может явиться и первым симптомом дилатационной КМП.

При осмотре - холодная кожа, альтернирующий пульс, снижение систолического и пульсового давления, расширение границ сердца чаще всего влево, левожелудочковая пульсация, а в более поздних случаях - правожелудочковая. Аускультативно -систолический шум вследствие митральной или - в меньшей степени - трикуспидальной регургитации, ритм галопа, нарушение сердечного ритма.

При выраженной дилатации левого желудочка и значительном снижении фракции выброса прогноз неблагоприятный.

Диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, коронарной ангиографии, биопсии миокарда.

При рентгенографии определяется увеличение левого желудочка, часто кардиомегалия. Выявляются признаки венозного застоя в легких, интерстициальный и даже альвеолярный отек, плевральный выпот.

На ЭКГ - синусовая тахикардия, иногда разнообразные предсердные и желудочковые аритмии, а также нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости. Может выявляться патологический зубец Q, отражающий обширный некоронарогенный фиброз миокарда, изменения сегмента ST и зубца Т.

При эхокардиографии показательны увеличение левого желудочка с повышением конечносистолического и конечнодиастолического объемов, снижение фракции выброса, митральная и трикуспидальная регургитация. Характерно диффузное поражение миокарда.

Радионуклидная вентрикулография подтверждает диффузную гипокинезию стенок миокарда, повышение объемов сердца, снижение фракции выброса; коронарная ангиография выявляет нормальные сосуды, ее проведение необходимо больным с патологическим зубцом Q на ЭКГ для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда.

При исследовании биопсийного материала определяется обширный интерстициальный или периваскулярный фиброз, иногда очаги кальцинатов. Однако специфические диагностические признаки, присущие только дилатационной КМП, отсутствуют.

Лечение. Медикаментозное лечение направлено на борьбу с сердечной недостаточностью. Основные принципы его не отличаются от лечения сердечной недостаточности любой этиологии и заключаются в контроле за содержанием натрия и жидкости в организме, снижении преднагрузки и посленагрузки, улучшении насосной функции сердца. Больным рекомендуется ограничивать физическую активность и снижать потребление соли.

Из-за риска легочных и системных тромбоэмболии у больных ДКМП с пристеночными тромбами в левом желудочке, а также с фибрилляцией предсердий и сниженной фракцией выброса (< 20%) должна применяться антикоагулянтная терапия препаратами типа варфарина начиная с дозы 10 мг/сут под постоянным контролем протромбинового времени.

Для лечения нарушений сердечного ритма при ДКМП лучше всего использовать коррекцию гипоксии, электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного равновесия (препараты калия, антиоксиданты), а также проводить борьбу с сердечной недостаточнрстью. Применение антиаритмических препаратов у больных с ДКМП не увеличивало продолжительности жизни, хотя в последнее время появляются сообщения о благоприятном эффекте при использовании pj -селективных адренергических блокаторов (типа метопролола-логлресора) или р-антагонистов с сосудорасширяющими свойствами (буциндолол или карведилол). Они помимо антиаритмическото действия улучшают гемодинамические функции. У карведилола, кроме того, выявлен антиаптозный эффект. В случаях устойчивой желудочковой тахикардии, при возникновении синкопальных состояний или эпизодов внезапной смерти показана установка автоматического имплантируемого дефибриллятора.

Если сердечная недостаточность рефрактерна к медикаментозной терапии, необходимо решать вопрос о трансплантации сердца.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ - заболевание миокарда, характеризующееся асимметричной или симметричной гипертрофией миокарда левого желудочка с обязательным вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки.

Клиническая картина. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте. Симптоматика варнабельна: от бессимптомных форм до тяжелых клинических проявлений и внезапной смерти. При бессимптомных формах предпосылкой к детальному обследованию больных являются случгайно обнаруженный систолический шум в сердце или изменения ЭКГ. Особого внимания заслуживают больные, имеющие в семейном анамнезе случаи гипертрофической КМП или внезапной смерти. Один из наиболее частых симптомов - разнообразные кардиалгии: от редких колющих болей до типичной стенокардии. Последняя является следствием относительной коронарной недостаточности из-за несоответствия мышечной массы и перфузии и зависит от степени гипертрофии, или механического сдавления коронарных артерий гипертрофированным миокардом, а также от нарушения диастолического заполнения интрамуральных сосудов вследствие нарушения релаксации миокарда.

Второй по частоте встречаемости признак - аритмический синдром (от 30 до 70%). Спектр аритмий чрезвычайно широк: это и нарушения атриовентрикулярного проведения, и желудочковые аритмии различных градаций, в том числе пароксизмы желудочковой тахикардии, и суправентрикулярные аритмии, включая мерцательную, хотя последняя для данного заболевания не является типичной. Соответственно высокой частоте аритмий ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца - частая жалоба больных с гипертрофической КМП.

Одним из ведущих симптомов являются обмороки. Их возникновение связывается как с эпизодами аритмии (пароксизмами желудочковой и суправентрикулярной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой), так и с синдромом малого выброса. Частота обмороков и предобморочных состояний значительно варьирует - от многократных ежедневных до единичных в течение жизни.

Реже у больных с гипертрофической КМП встречаются признаки недостаточности кровообращения. Из них чаще всего отмечается одышка, в то время как отеки и увеличение печени наблюдаются очень редко.

При осмотре обнаруживается увеличение размеров сердца, правда, не всегда типичным считается ослабление I тона на верхушке и наличие систолического шума различного характера и интенсивности, чаще по левому краю грудины, в III-IV межреберье. Он связан с обструкцией выходного тракта левого желудочка из-за гипертрофии верхней трети межжелудочковой перегородки с переднесистолическим движением передней створки митрального клапана и мезосистолическим прикрытием аортального клапана.

Диагноз гипертрофической КМП верифицируется с помощью электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки. Если необходимо детализировать степень поражения миокарда и коронарных артерий, проводится зондирование полостей сердца и коронароангиография, допплерография и биопсия эндомиокарда.

Наличие патологического зубца Q на ЭКГ считается характерным признаком гипертрофической КМП. Обычно он определяется в II, III, aVF и левых грудных отведениях, одновременно не нарастает зубец R в правых грудных отведениях. У некоторых больных патологический зубец Q регистрируется начиная с правых грудных отведений, при этом желудочковый комплекс может иметь форму QS - эти изменения наиболее характерны для асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки. Типичным ЭКГ-признаком верхушечной формы гипертрофической КМП являются гигантские отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. Нарушения ритма и проводимости, описанные ранее, могут отсутствовать на стандартной ЭКГ, но, как правило, выявляются при суточном ее мониторировании.

Эхокардиография - основной метод диагностики гипертрофической КМП. Утолщение межжелудочковой перегородки в разных ее отделах более 13 мм в сочетании с ее гипокинезией (амплитуда движения менее 3 мм) считается классическим признаком. Характерно также переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и частичное мезосистолическое прикрытие аортального клапана, уменьшение полости левого желудочка в диастолу.

Рентгенография сердца выявляет типичные признаки гипертрофии левого желудочка, иногда - признаки увеличения левого предсердия. Но у части больных рентгенограмма не отличается от нормальной.

Зондирование полостей сердца и коронароангиография помогают уточнить характер и степень нарушений внутрисердечной гемодинамики (определить градиент давления между левым желудочком и аортой, увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке) и коронарного кровообращения. С этой же целью можно использовать и радиоизотопные методы исследования.

Допплерография (цветное допплеровское сканирование) позволяет неинвазивным путем получить достаточно точную информацию о состоянии внутрисердечной гемодинамики.

При биопсии эндомиокарда исследуются 5 морфологических признаков: а) короткие волокна, прерываемые соединительной тканью; б) крупные уродливые ядра; в) фиброз; г) дегенерирующая мышца с исчезновением миофибрилл; д) хаотичное расположение мышечных волокон с завихрениями.

Классификация. В соответствии с'локализацией гипертрофии миокарда выделяются следующие морфологические варианты гипертрофической КМП:

Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки, обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением эндокарда под аортальным клапаном, утолщением и парадоксальным движением передней створки митрального клапана к перегородке в систолу.

Асимметричная гипертрофия перегородки без изменения портального и митрального клапана и без обструкции выходного тракта левого желудочка.

Верхушечная гипертрофическая КМП с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки.

Симметричная гипертрофическая КМП с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.

Дифференциальная диагностика проводится с ишемической болезнью сердца, клапанным стенозом устья аорты, стенозом легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки, митральной недостаточностью, а в начале заболевания - и с нейроциркуляторной дистонией. Использование перечисленных методов исследования позволяет исключить названные заболевания.

Лечение больных с гипертрофической КМП направлено на уменьшение симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы с помощью медикаментозной терапии, а в случае резистентности к ней показано хирургическое вмешательство. Из медикаментозных средств наибольшее применение при лечении гипертрофической КМП нашли р-блокаторы и верапамил. Их назначение необходимо как на стадии клинических проявлений (боли, аритмия, одышка), так и при бессимптомном течении из-за их действия по задерживанию прогрессирования заболевания путем снижения внутрижелудочкового градиента давления и улучшения диастолической функции желудочка. Препараты показаны в обычных дозах; пропранолол по 120-160 мг/сут, верапамил по 240-480 мг/сут. Возможно назначение и селективных р-блокаторов. Больным с опасными нарушениями сердечного ритма оправдано назначение амиодарона. Следует избегать назначения нитратов и вазодилататоров из-за опасности усиления обструкции левого желудочка. Больным с фибрилляцией предсердий необходимо проведение антикоагулянтной терапии, причем она должнабыть непрерывной начиная с момента регистрации этого нарушения ритма (назначается аспирин или варфарин).

Хирургическое лечение в виде частичной мышечной резекции в базальной части межжелудочковой перегородки (миотомия-миэктомия) рекомендовано больным с тяжелыми клиническими проявлениями и градиентом в выносящем тракте, превышающем 50 мм рт. ст., а также если медикаментозная терапия более не оказывает желаемого результата.

3. Острая лучевая болезнь. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина периодов в зависимости от степени тяжести. Принципы лечения на этапах медицинской эвакуации.

Поражения, которые ВОЗНИКАЮТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ.

Виды ионизир излуч

• ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫЕ (рентгеновские лучи, гамма-лучи, тормозное излучение, возникающее при проникновении через вещество сильно ускоренных заряженных частиц). Обладают высокой проникающей способностью.

• КОРПУСКУЛЯРНЫЕ:

  • 1)бета частицы: электроны и протоны – в воздухе могут преодолевать метры, а в живом организме-2-5 мм;

  • 2)альфа частицы: положительно заряженные ядра гелия – проникновение в ткани – сотые доли мм;

  • 3)нейтроны обладают наиболее выраженной проникающей способностью (десятки сантиметров).

• ЭКСПОЗИЦИОННАЯ ДОЗА – ИОНИЗИРУЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ В ВОЗДУХЕ (рентген /кл/кг/ -количество излучения, которое образует в 1 куб. см. сухого воздуха при температуре 0° и давлении 760 мм рт. ст. 2,08´109 пар ионов).

• Для нейтронов: биологический эквивалент рентгена (БЭР).

• ПОГЛОЩЕННАЯ ДОЗА -энергия любого вида излучения, поглощенная единицей массы вещества. (1 ДЖ/кг =1 Грэй=100 рад – единицы СИ)

• ПЕРВИЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛОГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ИЗЛУЧЕНИЯ относятся к процессам, происходящим на молекулярном уровне.

• ПРЯМОЕ ДЕЙСТВИЕ на хромосомы, белки, липиды.

• НЕПРЯМОЕ ДЕЙСТВИЕ –через продукты радиолиза воды.

• закон Бергоньи и Трибондо (1906г.) – Радиочувтвительность отдельных тканей прямо пропорциональна их митотической активности и обратно-пропорциональна степени дифференцировки тканей.

• ПОРЯДОК ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТКАНЕЙ К РАДИАЦИИ (в порядке убывания чувствительности):

  • Лимфоидная

  • Миелоидная

  • Герминативная

  • Кишечный и покровный эпителий

  • Секреторные клетки пищеварительных и эндокринных желез

• Соединительная ткань

• Мышечная ткань

• Хрящевая ткань

• Костная ткань

• Нервная ткань

Неспецифическое действие радиации

1. Воздействие радиотоксинов (гистаминоподобные вещества гемолизины, аномальные пептиды, перекиси)

2. Воздействие на экстеро- и интеро- рецепторы.

Виды ЛБ

• Острая лучевая болезнь (ОЛБ)

Возникает при единовременном или в период короткого промежутка времени (до 10 дней) при воздействии ионизирующей радиации поглощенной дозой более 1 Гр.

• Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)

Возникает при длительном воздействии радиации поглощенной дозой более 1 Гр.

• Клинические формы ОЛБ:

  • вызванная воздействием внешнего равномерного облучения

  • ОЛБ, вызванная внешним равномерным пролонгированным облучением

  • ОЛБ, вызванная неравномерным облучением

  • Острые местные радиационные поражения

• Костномозговая форма (Доза 1-10 Гр.):

  • Первая (легкая).(Доза 1-2 Гр. Прогноз абсолютно благоприятный.

  • Вторая (средней тяжести) - 2 – 4 Гр. Прогноз относительно благоприятный.

  • Третья (тяжелая) - 4 – 6 Гр. Прогноз сомнительный

  • Четвертая (крайне тяжелая) – 6 – 10 Гр. Прогноз неблагоприятный.

Кишечная форма (10-20 Гр.) - прогноз абсолютно неблагоприятный.

Токсемическая форма (20-80 Гр.) – прогноз абсолютно неблагоприятный.

Церебральная форма (>80 Гр.) прогноз абсолютно неблагоприятный

1. Периоды ОЛБ: Начальный – период общей первичной реакции.

2. Скрытый – период относительного, или мнимого, благополучия.

3. Период разгара

4. Период восстановления.

Основные синдромы ОЛБ в период разгара

• Гематологический (панцитопенический) синдром.

• Геморрагический синдром

• Синдром инфекционных осложнений

• Кишечный

• Орофарингиальный

• Трофических нарушений

• Синдром функционального и органического поражения ЦНС.

• Эндокринные расстройства.

• Эндогенной токсемии

Диагностика ОЛБ

• Физическая дозиметрия.

• Выраженность и длительность 2-х первых периодов зависит от дозы облучения.

• Клиническая картина заболевания определяется дозой облучения

ПП: Противорвотные – этаперазин, диметкарб, латран;

• При опасности дальнейшего облучения – радиопротектор цистамин (6 таблеток однократно) или радиопротектор экстренного действия индралин (3 таблетки);

• Частичная санитарная обработка

ДОВР пом:

• При тошноте

  • повторно этаперазин, или латран;

• При развившейся рвоте –

  • 1 мл. атропина сульфата п/к;

• При явлениях серд.-сос. н-ти –

  • кордиамин или кофеина – бензоат Na.

• При психомоторном возбуждении и реакции страха

  • 1-2 табл. Фенозепама или сибазона;

• При необходимости дальнейшего пребывания на зараженной местности –

  • прием цистамина (1,2 г. внутрь);

• При заражении радиоакт. в-вами –

  • част. Сан. обработка

ПВП: При развившейся рвоте –

• В/м введение диксафена

• При неукротимой рвоте – дополнительно 1 мл. атропина сульфата п/к.

• При резком обезвоживании –

  • в/в 0,9% NaCl.

• При о. с/сосудистой нед-ти кордиамин, кофеин

• При сердечной недостаточности-

  • Коргликон или строфантин в/в

• При судорогах – 5,0 мл. 5% р-ра барбамила в/в

• Отсроченные мероприятия:

  • Оксациллин с ампициллином по 0,5 каждого внутрь или 500 000 ЕД пенициллина в/м.

  • При кровоточивости – внутрь 100 мл. 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты.

  • Облученные в дозе до 2 Гр. После купирования первичной реакции возвращаются в подразделения и госпитализируются только в период разгара.

КМП:

• При упорной рвоте –

  • диксафен 1 мл в/м

  • Атропин;;

  • Аминазин 1 мл 0,5%;

  • Sol/ NaCl 0,9% в/в до 3л;

  • 400-500 мл. реополиглюкина

  • 300-400 мл. гемодеза.

• При острой сердечно-сосудистой н-ти –

  • Мезатон 1 мл. 1% р-р в/м;

  • Норадреналин в/м капельно 0,2%-2-4 мл. раствор на 1л глюкозы со скоростью 20-60 капель в мин.

• При возбуждении – фенозепам по 1 т. 3 раза в день

• При агранулоцитозе или появлении инфекционных осложнений: А/биотики (ампициллин с оксациллином до 6 г/сутки, рифампицин – до 1,2 г/сут.

• Для борьбы с кровоточивостью: амбен (5-10 мл 1% раствора ).Эпсилон - аминокапроновую кислоту, местно-гемостатическую губку, тромбин. При выраженной анемии –Эр. /масса.

• При угрозе отека мозга – в/в 15% раствор маннита (0,5-1,5 г. сухого в-ва на 1 кг массы тела), 10% р-р Nacl (10-20 мл), 25% MgSО4 (10-20 мл)

Билет №15

1. Нефротический синдром. Патогенез в свете ультраструктуры нефрона (варианты поражения базальной мембраны). Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Прогноз. Мсэ.

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный синдром, включающий в себя:

• массивную протеинурию (>3,5г/сут);

• нарушение белкового обмена (гипоальбуминемия - <30 г/л, диспротеинемия);

• нарушение липидного обмена (гиперлипидемия);

• отеки и анасарку.

Причины нефротического синдрома

Первичные заболевания почек (90% случаев)

• Минимальные изменения

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз

• Мембранозный гломерулонефрит (ГН)

• Мезангиопролиферативный ГН

• Мезангиокапиллярный ГН

Вторичный нефротический синдром (при других заболеваниях)

• Инфекционные болезни: ИЭ, гепатит В и С, мононуклеоз, малярия, хр. нагноительные процессы в легких, костной системы, туберкулез

• Лекарственные средства: препараты золота, ртути, D- пеницилламин, антибиотики

• Системные заболевания: СКВ, геморрагический васкулит, РА, амилоидоз

• Опухоли: лимфома, лимфогранулематоз, меланома

• Наследственные болезни (НС финского типа)

Протеинурия

• Высокоселективная

• Неселективная

Механизм протеинурии — это повреждение базальной мембраны клубочковых капилляров, усиление ее прозрачности за счет увеличения размеров пор

Гипопротеинемия обусловлена:

• Потерей белка с мочой

• Усиленным катаболизмом белка

• Перемещением белка во внутрисосудистое пространство

Диспротеинемия

• Гипоальбуминемия

• Гипер- α2-глобулинемия

• Гипо -γ-глобулинемия

Классическая схема образования нефротического отека

Теория «неполного русла» (у 30-40% больных) снижение коллоидно-осмотического давления плазмы

• переход жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций

• снижение ОЦК, развитие гиповолемии

• стимуляция компенсаторных механизмов —

• ренин-ангеотензин-альдостероновой системы

• задержка натрия

• повышенный синтез АДГ

• задержка воды

Теория «переполненного русла» (у 30-40% больных)

Первично почечная задержка Na и воды за счет снижения их фильтрации и реабсорбции

Гиперлипидемия

Повышение:

• Холестерина до 52 ммоль/л

• Триглицеридов 44 ммоль/л

• Фосфолипидов до 646 ммоль/л

Дислипопротеинемия

• Увеличение ЛПНП и ЛПОНП

• Нормальное или количество ЛПВП

Липидурия до 1г/сут

(N менее 10 мг/сут)

Гиперлипидемия

Повышение:

• Холестерина до 52 ммоль/л

• Триглицеридов 44 ммоль/л

• Фосфолипидов до 646 ммоль/л

Дислипопротеинемия

• Увеличение ЛПНП и ЛПОНП

• Нормальное или количество ЛПВП

Липидурия до 1г/сут

(N менее 10 мг/сут)

Механизм гиперлипидемии

• Компенсаторное повышение (синтез холестерина и альбумина в печени идет общими метаболическими путями)

• Потеря липорегуляторных веществ с мочой

Классификация НС

. Клиническая:

• Чистый синдром

• Смешанный

2. По степени тяжести:

• Средней степени (альбумины до 20г/л)

• Тяжелой степени (альбумины меньше 20г/л)

. По течению:

• Эпизодический — 20%

• Персистирующий — 50%

• Прогрессирующий

Осложнения НС

• Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)

• Гиповолемический нефротический криз

• ОПН

• Отек мозга, сетчатки

• Сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и тромбозы

НЕФРОТИЧЕСКИЙ КРИЗ

• АНОРЕКСИЯ, БОЛИ В ЖИВОТЕ, МИГРИРУЮЩАЯ ЭРИТЕМА

• ПРИЧИНА – АКТИВАЦИЯ ККС ОТ XII ФАКТОРА. КРИЗ НАЗЫВАЕТСЯ ТАКЖЕ КИНИНОВЫМ

Лечение НС

1. Режим:

• При умеренно выраженных отеках — дозированно двигательный

• При выраженном отечном синдроме - постельный

2. Диета:

• Физиологическое содержание белка — 1 г/кг/сут (при отсутствии ХПН)

• Ограничение хлорида натрия (до 2-3 г/сут)

• Режим регидратации (диурез предыдущего дня + 200-300 мл)

3. Диуретики:

• Интенсивное лечение — при гиперволемическом варианте

• С осторожностью — при гиповолемическом варианте

4. Патогенетическая терапия:

(кортикостероиды, цитостатики, гепарин и др.) зависит от основного заболевания

2. Системная красная волчанка. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Критерии диагноза. Степени активности процесса. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. Мсэ.

СКВ – аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого имеются дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоАТ к компонентам ядерного аппарата клеток с развитием хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы

Актуальность СКВ

• Распространенность 1-2 на 1 000 (0,1-0,2%)

• Чаще у женщин (10-20 / 1)

• Преимущественно у молодых - 20-40 лет

• До 1970 года 5–летняя выживаемость составляла 40%, то в настоящее время:

  • 5–летняя - 90%

  • 10–летняя – 80%

  • 20–летняя – 60%.

• Смертность выше, чем в популяции в 3 раза

этиология

• Наследственность

• Вирусная и (или) бактериальная инфекция (триггер)

• Нарушение гормональной регуляции

• Факторы внешней среды (инсоляция)

• Значение генетических факторов при СКВ

• семейные случаи СКВ

• ассоциация СКВ с АГ тканевой совместимости (HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8, В15, DR2, DR3)

Патогенез СКВ

Аутоиммунный механизм:

• Потеря иммунной толерантности к собственным антигенам

• Угнетение супрессорной и активация хелперной функции Т-лимфоцитов и стимуляция В- клеточного иммунитета

• Синтез иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), разнообразных АТ, в том числе к ДНК и РНК

• Образование ЦИК (васкулит)

• СКВ-иммунокомплексная болезнь

Классификация волчанки

• Локализованная (кожная)

  • дискоидная

  • диссеминированная

• Системная красная волчанка

Течение (клинические формы)

• острая

• подострая

• хроническая

Активность (ремиссия, 1,2,3 степень)

Классификация СКВ по течению

Острая

• Острый дебют (день, неделя)

• Обычно сразу 2 и > синдрома

• Висцеральные поражения (почка, кардит, ЦНС, цитопении…)

• Полисиндромность через 3-6 мес. (без лечения )

• Смерть в течение 1-2 лет (без лечения )

• У детей, подростков, мужчин

Подострая

• Самый частый вариант

• Моно-бисимптомное течение (артрит, кожа, серозит)

• Прогрессирующее течение (без лечения)

• Полисиндромность через 2-3 года (без лечения)

Хроническая

• Моно-бисимптомное течение (артрит, кожа, серозит, Рейно)

• Первые годы без прогрессирования с длительными ремиссиями

• Полисиндромность с почкой, кардитом и т.д. через 5-10 лет

Основные клинические проявления СКВ

• Поражение кожи

• Артралгии и артриты

• Полисерозит

• Слизистые:

  • Хейлит

  • Энантемы

• Нервная система

• Почки

• Сердце

• Легкие

• Миозит

Поражение кожи при СКВ

• “Бабочка” (30%)

• Фотосенсибилизация (дебют весной)

• Эритема на шее, груди–“декольте”

• Распространенная аннулярная (кольцевидная) эритема (подострая)

• Дискоидные очаги (хроническая СКВ)

• Аллопеция

• Пурпура, крапивница

• Околоногтевые микроинфаркты

• Сетчатое ливедо (livedo reticularis) АФС?

• Капиллярит пальцев кисти при СКВ

• Хейлит, энантемы при СКВ

Артрит при СКВ

• Самый частый симптом СКВ (90%)

• Симметричный полиартрит с преимущественным поражением проксимальных м/ф суставов кисти и суставов запястья (как при РА)

• Дефигурация и подвывихи обусловлены поражением капсул, связок и сухожилий

• Эрозирование не происходит

• Дефигурация по типу "лебединой шеи" при СКВ – синдром Жаку

Поражение сердца при СКВ

• Перикардит (обычно сухой)

• Тампонада сердца (редко)

• Миокардит (при > активности, часто НРС и проводимости, редко СН)

• Эндокардит (Либмана-Сакса, утолщение створок МК (реже АК),

редко -гемодинамически значимые пороки)

• Коронариит (при > активности, м.б. ИМ)

Волчаночный нефрит (И.Е.Тареева, 1995)

• Быстропрогрессирующий (экстракапиллярный с полулуниями)

• Нефрит с нефротическим синдромом (мембранозный, мембранозно-пролиферативный)

• Нефрит с выраженным мочевым синдромом (мембранозно-пролиферативный)

• Нефрит с минимальным мочевым синдромом (мезангиопролиферативный)

Лабораторные исследования

• СОЭ

• СРБ - не характерно

• Лейкопения

• Анемия

• Тромбоцитопения (чаще при АФС)

• Проба Кумбса + (АИГА, редко)

• Протеинурия, гематурия, Le-урия

• АНА (98% – Se, Sp – 60%)

• Периферический тип свечения АНА – РНИФ

• АТ к нативной ДНК

• АТ к фосфолипидам (при АФС)

  • АТ к кардиолипину (IgG,M)

  • ложно”+”RW

  • волчаночный антикоагулянт

• Снижение общего комплемента (СН50) и С3, С4

• RF - 50%

• LE-клетки (устарел)

Диагностические критерии СКВ (АRА)

1. “Бабочка”

2. Дискоидные высыпания

3. Фотосенсибилизация

4. Энантемы

5. Артрит

6. Серозит

7. Поражение почек

8. Неврологические нарушения

9. Гематологические нарушения

10. Иммунологические нарушения –

LE-тест, AT к нативной ДНК, AT к Sm-антигену (антигену Смита), RW, АФЛ АТ

1. Антинуклеарные антитела (AHA)

СКВ=4 критерия из 11 Se=96% , Sp=96%

Синдромы при СКВ

• Шегрена (5%)

• Рейно (10%)

• АФС (20%)

Диагностические критерии АФС (АСR,1987)

Клинические (основные)

• Венозный тромбоз

• Артериальный тромбоз

• Привычное невынашивание беременности

• Тромбоцитопения

(дополнительные: сетчатое ливедо, клапаны сердца, неврологические нарушения, язвы голеней, асептические некрозы костей)

Лабораторные

• IgG АТ к КЛ (1/40 и выше)

• IgM АТ к КЛ (1/40 и выше)

• Ложно “+” RW

• Волчаночный антикоагулянт

Диагноз АФС = 1 клинический + 1 лабораторный признак

Предикторы неблагоприятного прогноза при СКВ

• Поражение почек

• АГ

• Мужской пол

• Дебют в пожилом возрасте

• Дебют в детском возрасте

• АФС

• Высокая активность

• Инфекционные заболевания

• Осложнения лекарственной терапии

Лекарственная терапия СКВ

• НПВП (осторожно)

• ГКС (перорально, пульс) (острое и подострое течение, 2-3 ст.активности, неэффект.делагила)

• Аминохинолиновые (<активность, хроническое моносимптомное течение)

• Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфамид (>активность, >органные, Тр-пения, серозит…)

• Циклоспорин А (мембранозный нефрит, >активность, >органные, Тр-пения, серозит)

• Плазмаферез (>активность, >органные)

• Иммуноглобулин в/в (Тр-пения, >органные)

• Антикоагулянты и антиагреганты (АФС)

Аминохинолиновые препараты при СКВ:

• Хроническое (моносимптомное) течение (кожный, суставной синдромы)

• минимальная активность

• снижают уровень липидов (при СКВ высок риск атеросклероза)

• снижают риск тромботических осложнений

Делагил, плаквенил (200 мг/сут, 2-10 лет)

Дозы ГКС (преднизолон, метилпреднизолон)

• Малые (5-10 мг)

  • Минимальная активность

  • Неэффективны делагил, НПВП?

• Средние (20-40 мг)

  • Активность 2 степени

  • Обострение артрита, анемия, Тр-пения, серозит

(2-4 недели с отменой – “горка”)

• Высокие (1 мг./кг и выше, 60-120 мг., 4-12 недель, переход на пожизненную дозу 5-10 мг)

  • Активность 3 степени

  • Волчаночный нефрит, тяжелое течение 

  • Тяжелые поражения ЦНС

  • Аутоиммунная тромбоцитопения (< 30 000/ мм³)

  • Аутоиммунная гемолитическая анемия 

  • Острый люпус-пневмонит, интерстиц.фиброз, лёгочная гипертензия

  • Миокардит с СН, перикардит с риском тампонады, коронариит с риском ИМ

Пульс-терапия (1000 мг. метилпреднизолона в/в капельно 30-60 минут 3 дня подряд с переводом на высокие или средние дозы, затем пожизненно на 5-7,5-10 мг. (преимуществ нет!!!))

Пульс терапия циклофосфаном при СКВ:

• Пролиферативный и мембранозный нефрит (НС, ОНС)

• Тяжелое поражение ЦНС

• Тромбоцитопения менее 30 000

• Фиброз и инфильтрация в лёгких

в/в, болюсом!, 0,5-1 г/м², 1 раз в месяц – N6, затем 1 раз в 3 месяца – 2 года,

обязательно сочетать с пероральными ГКС, можно сочетать с пульс терапией ГКС.

• Плазмаферез при СКВ

• Высокая активность

• Цитопении

• Криоглобулинемия

• Васкулит

• ЦНС

• Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура

Пульс-синхронизация:

(плазмаферез без пульстерапии даёт рикошет) 3 пламафереза + 3 пульс-терапии

метилпреднизолоном + 1 пульс ЦФ

3. Отравление снотворными и транквилизаторами. Клиника. Неотложная терапия.

СНОТВОРНЫЕ. Летальная доза их, как правило, в 10 раз больше терапевтической, но обнаруживаются большие индивидуальные различия. При адекватной и своевременной терапии больные выздоравливают после приема 100-кратной дозы. Токсикогенная стадия при отравлении этаминал-натрием длится 2-4 сут, фенобарбиталом и барбиталом - 6-12 сут.

Клиническая картина. Развиваются, как правило, нарушения сознания, дыхания, кровообращения, функции почек и трофические расстройства. В случаях отравления легкой степени наблюдаются апатия, сонливость, оглушение с переходом в поверхностную кому, миоз, гиперсаливация, бронхорея, брадикардия, брадипноэ, олигурия, наклонность к гипотензии. В глубокой коме зрачки могут расширяться, исчезают глотательный и кашлевой рефлексы, брадикардия сменяется тахикардией, возможны ОДН, коллапс, анурия, пролежни. Затяжные комы осложняются бронхопневмонией, отеком легких, ОПН, СДПС, сепсисом, ТЭЛА. В отличие от отравлений транквилизаторами коллапсу предшествует ОДН в результате центрального угнетения дыхания или аспирационно-обтурационного генеза.

Неотложная помощь и лечение. 1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Унитиол, 5 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно, атропин, 0,5 мл 0,1 % раствора подкожно. 3. Промывание желудка (в глубокой коме - после интубации трахеи) через зонд с последующим введением солевого слабительного и сорбента, повторные промывания желудка. 4. Внутривенное введение 5 % раствора бикарбоната натрия с целью ощелачивания крови. 5. Форсированный диурез, энтеросорбция. 6.Витамины, антибиотики и другие симптоматические средства. 7. Гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмаферез - в случаях ОО фенобарбиталом, так как он связывается с белками плазмы крови лишь на 5-15 %. 8. Гемосорбция, перитонеальный диализ - при ОО барбитуратами средней продолжительности и короткого действия. 9. Терапия осложнений проводится по общепринятым принципам.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ - производные бензодиазепинов: клоназепам, диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, рогипнол, апаурин), мезапам (рудотель), темазепам (сигнопам, празепам), нозепам (тазепам, оксазепам), элениум (напотон, хлориазепоксид) и др., а также триоксазин, тофизопан, скутамил. В результате антагонистического взаимодействия бензодиазепинов с рецепторами ГАМК блокируется ее тормозящий эффект на различные трансмиттерные системы (серотониновую, адренергическую и холинергическую). Низкотоксичны. Быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, на 80 % связываются с белкамисыворотки крови, биотрансформируются в печени и медленно выводятся почками. Период полураспада в случае приема больших доз удлиняется до 3-4 сут. Дозы, приводящие к летальному исходу при пероральном ОО, индивидуальны. Угроза жизни при моноотравлениях возникает лишь под воздействием дозы препарата, в 100 раз превышающей терапевтическую. Однако комбинированные ОО протекают тяжело.

Клиническая картина. В легких случаях ОО появляются мышечная слабость, вялость, сонливость, атаксия; в более тяжелых - оглушение вплоть до комы, мышечная гипотония, иногда тремор конечностей и головы, тонико-клонические судороги, тахикардия, аритмия, снижение АД вплоть до коллапса. В отличие от ОО барбитуровыми снотворными, при ОО транквилизаторами нарушению дыхания предшествует коллапс. Вслед за коллапсом появляются цианоз, метаболический ацидоз. Часто обнаруживаются поражения легких: отек, воспаление, ателектаз.

Неотложная помощь и лечение такие же, как при ОО снотворными (см. ранее). В тяжелых случаях ОО бензодиазепинами можно прервать седацию внутривенным введением флумазенила в дозе 0,2-2 мг, или 0,5 мг/ч. Его введение допускается лишь на фоне достаточной оксигенации и хорошей проходимости дыхательных путей. Иногда доза может достигать 10 мг. Нельзя назначать флумазенил в случае комбинированных ОО бензодиазепинами и литием, кокаином, метилксантинами, изониазидом, циклоспоринами, ингибиторами МАО, трициклическими антидепрессантами, а также если у пациентов имеются аритмия, гипотензия, судороги или миофибрилляция. Не купируется им седация, вызванная мидазоламом.

Билет №16

1. Острая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические синдромы. Диагностика. Показания к гемодиализу. Принципы терапии. Профилактика. Прогноз. Мсэ.

Острая почечная недостаточность (ОПН)-клинический синдром различной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), нарушением способности почек поддерживать глобальную функцию организма – гомеостаз

Эпидемиология

• В развитых странах на 100 000 населения в год приходятся 4 случая ОПН, а на 1 000 000 взрослого населения необходимо проводить 200 сеансов гемодиализа по поводу ОПН

Этиологические группы ОПН

-Преренальная ОПН (ишемическая) – шоковая почка (травмы, потеря жидкости, массивный распад тканей, гемолиз, бактериемический шок, кардиогенный шок).

• Потеря внеклеточного объема (гастроэнтеральные потери, мочевые пути, ожоги)

• Потеря внутрисосудистого объема или его перераспределение (сепсис, кровотечение, гипоальбуминемия)

• Сниженный сердечный выброс (сердечная недостаточность, сердечная тампонада, операция на сердце)

• Другие причины сниженной СКФ (гиперкальциемия, гепаторенальный синдром)

-Ренальная ОПН

• Экзогенные интоксикации

• Острая инфекционно-токсическая почка с опосредованным и прямым действием на почки инфекционного фактора

• Поражения почечных сосудов

• Открытые и закрытые травмы почек

• Постишемическая ОПН

-Постренальная ОПН

• Внепочечная обструкция (окклюзия мочеиспускательного канала; опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза; закупорка мочеточников камнем, мочекаменная болезнь и др.)

• Задержка мочеиспускания, не обусловленная органическим препятствием (нарушение мочеиспускания при диабетической нефропатии, применение М-холиноблокаторов и ганглиоблокаторов).

Общие механизмы развития

• Повреждающие действие на почку цитокинов

• Нарушение почечного кровотока и падение СКФ

• Развитие тубулярного некроза

• Тотальная диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев

• Сдавление канальцев отечным интерстицием

• Гуморальные воздействия

• Шунтирование крови через юкстагломерулярную систему

• Спазм, тромбоз артериол

• Развитие ДВС-синдрома и др.

почки теряют способность регулировать гомеостаз:

• Нарушается водный баланс (развивается гипергидратация)

• Нарушается электролитный баланс (развивается гиперкалиемия, реже – гипернатриемия, гиперхлоремия)

• Нарушается кислотно-щелочное равновесие (появляется метаболический ацидоз)

• Происходит накопление мочевины, креатинина, нарушается обмен жиров, углеводов, белков, развивается анемия

Патоморфология

• формируется распространенный некроз эпителия почечных канальцев.

• нарушается целостность базальной мембраны канальцев и наблюдается их разрыв (тубулорексис).

• клубочки не изменены, но при ренальной форме ОПН определяются изменения, обусловленные основным заболеванием.

• С 4-6 дня анурии эпителий почечных канальцев начинает регенерировать, но в тех участках, где наблюдался тубулорекис, развивается склероз.

Стадии ОПН:

• Начальная (часы или дни). СКФ падает вследствие нарушения почечного кровотока и снижения фильтрационного давления в клубочках.

• Стадии ОПН

• Стадия клинических проявлений (1-2 нед.). СКФ стабилизируется на своих нижних границах (5-10 мл/мин), значительно снижается экскреция мочевины и возникают уремические осложнения. Имеют место постоянная внутрипочечная вазоконстрикция и ишемия мозгового слоя вследствие воздействия вазоактивных медиаторов

• Фаза выздоровления

При преренальной ОПН

• повышается концентрация мочи (более 1,018)

• повышается осмолярность более 500 мосм/кг воды

• снижается концентрация натрия в моче (менее 10 ммоль/л)

• в мочевом осадке гиалиновые цилиндры

При ренальной ОПН

• моча изосмотична плазме крови (осмолярность – 300 мосм/кг воды)

• концентрация натрия в моче – более 20 ммоль/л

• в мочевом осадке эпителиальные цилиндры

ОПН – внезапное, длительное снижение СКФ, сопровождающееся анемией и уменьшением выделения мочи. При постановке диагноза является ошибкой ориентироваться на какой-то один параметр: объем выделяемой жидкости или креатинина.

• Гиповолемия вследствие тяжелой геморрагии обычно восполняется эритроцитарной массой

• Физиологический раствор применяется при потере плазмы

• Жидкость, теряемая с мочой и через ЖКТ гипотонична и для заместительной терапии используются гипотонические растворы, такие как 0,45% солевой растворили 5% раствор декстрозы

• В случае преренальной ОПН важно устранить факторы, вызвавшие острую сосудистую недостаточность или гиповолемию, отменить лекарства, индуцирующие ОПН (НПВС, ИАПФ)

• Для выведения из шока и восполнения ОЦК используют введение больших доз стероидов, декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), плазму крови, раствор альбумина

• При кровопотере переливают эритроцитарную массу.

• При гипонатриемии и дегидратации вводят внутривенно солевые растворы.

• Только после стабилизации АД и восполнения внутрисосудистого русла рекомендуют переходить на длительное (6-12 ч) внутривенное введение фуросемида и допамина.

• Главная задача лечения постренальной ОПН заключается в устранении обструкции

Показания для гемодиализа:

• уремическая энцефалопатия

• перикардит

• мочевина крови более 36 ммоль/л

• креатинин крови более 0,8 ммоль/л

• гиперкалиемия выше 6 ммоль/л

• НСО3 менее 15 мэкв/л

Противопоказания к гемодиализу – гемодинамические расстройства

2. Гемофилия. Этиология. Значение наследственного фактора. Патогенез кровоточивости. Клиническая симптоматика и течение. Диагностика. Прогноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Мсэ.

Гемофилии - наследственные ГД, обусловленные количественными или качественными дефектами VIII (ГА), IX, (ГВ) или XI (ГС) факторов свертывания крови

Наиболее распространенная форма наследственных ГД

Поражает исключительно лиц мужского пола

Женщины – носители и передатчицы аномального гена

Патологические гены локализуются в длинном плече Х хромосомы

рециссивный тип наследования

9,7 – 24 заболеваний на 100 000 мужского населения

80-85% - гемофилия А (ГА), 15-20% - гемофилия В (ГВ)

Диагностические критерии:

-гематомный тип кровоточивости

-нарушение внутреннего механизма коагуляционного гемостаза, при сохраненном тромбоцитарном гемостазе

-для дифференциации типов Г используют антикоагуляционный тест и тест генерации тромбопластина с последующей их коррекцией с помощью бариевой (ГА) или обычной (ГВ) плазмы

-количественное определение VIII и IX факторов (содержание < 30%)

5,1 – 30% - легкая форма Г

1 – 5% - средней тяжести

менее 1% - тяжелая Г

Лечение Гемофилии

гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, криопреципитат, высокоочищенные или рекомбинантные концентраты VIII и IX факторов)

Лечение Гемофилии

-обработка кровоточащих поверхностей тромбином, тромбопластином, раствором аминокапроновой кислоты

-при острых кровоизлияниях в суставы – иммобилизация конечностей (на 3 – 5 дней), аспирации крови, ЛФК, физиотерапия, бальнеологическое лечение

Гемофилии – это наследственные заболевания, обусловленные дефицитом или моллекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, учавствующих в активации свертывания крови. Классификация. Гемофилия А – дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильный глобулин А), гемофилия В – дефицит IX фактора (б-нь Кристмаса), гемофилия С – дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина-РТА, б-нь Розенталя). Наиболее часто наблюдается гемофилия А. Гемофилия А и В наследуются по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу, болеют только мужчины, женщины – кондукторы гемофилии. Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины. По степени дефицита выделяют: 1) тяжелую форму – с уровнем прокоагулянта ниже 2%, 2) средней тяжести – 2-5%, 3) легкую – выше 5%. Заболевание выявляется, как правило, в детском возрасте. Клиника. Кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже – локтевые, голеностопные, плечевые, тазобедренные. Возникновение гемартроза (артралгическая боль, сустав увеличен, контуры его сглажены, кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, балотирование надколенника) связано с незначительной травмой, неадекватной величине кр/излияния. При рецидивирующих острых гемартрозах развиваются хр геморрагически-деструктивные остеоартрозы. Баркаган (1969) выделяет у больных гемофилией ревматоидный синдром иммунного генеза, который хар-ся болью, скованностью, деформацией мелких суставов, кистей и стоп, не поражавшихся ранее кровоизлияниями. При ингибиции кожи кровью – синяки, занимающие значительную площадь поверхности туловища. В случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц – контрактуры, параличи, атрофия мышц, некротизирование тканей. При субсерозной гематоме кишок – картина “острого живота”. В период рассасывания обширных гематом – субфебрилитет, субиктеричность склер и кожи, незначительное повышение непрямого билирубина. Упорные почечные кровотечения сопровождаются дизурическими явлениями. Желудочно-кишечные кровотечения (редко) носят упорный характер, анемизация. Длительные, рецидивирующие кр/течения возникают после травм и операций. Диагностика. Увеличение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови. Определяют парциальное тромбопластиновое время с кефалином, АКТ и тест тромбопластина по Биггс-Дугласу, а также с помощью коррекционных проб на базе аутокоагуляционного теста на 4-й минуте инкубации по Баркагану. Дифференциацию форм гемофилии проводят также с помощью замены плазмы больного в указанных пробах тест-плазмой больного с заведомо тяжелой формой гемофилии А,В,С. Критерий диагноза – содержание отдельных прокоагулянтов. Лечение. Гемофилия А – антигемофильный глобулин А (VIII фактор), очищенные концентраты его, свежезамороженная плазма (30-50 мл/кг/сут, гемостатическая доза – 10-15 мл/кг) и криопреципитат (белковый препарат изогенной плазмы, содержащий в одной дозе не менее 200 Ед активности фактора VIII в замороженном виде и не менее 100 – в лиофилизированной форме, содержит также фибриноген, фактор Виллебранда и др). За единицу активности антигемофильного глоюулина считают то кол-во VIII фактора, которое содержится в 1 мл свежей стандартизованной донорской плазмы. При небольших кровотечениях – факторVIII не менее 10% (криопреципитат – 15-20Ед/кг/сут), при мышечных гематомах, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях – VIII фактор не ниже 30% (криопреципитат 35-40Ед/кг), при хирургических вмешательствах – VIII фактор не менее 50% (криопреципитат 60-100Ед/кг). Повторные трансфузии проводят с интервалом 8-12 часов. При острой геморрагической анемии – эрмасса, для достижения гемостаза при жел-киш кр/течениях – криопреципитат в дозе 60-100 Ед/кг (VIII фактор) с интервалами 6-8 часов. Наряду с заместительной терапией – гемостатические препараты неспецифического действия (гемофобин, аминокапроновая к-та – противопоказана при почечных кровотечениях). Гемофилия В – фактор Кристмана (IX фактор), очищенные концентраты его, препараты рекомбинантного фактора IX, концентраты факторов протромбинового комплекса, замороженная плазма в дозе 15-20 мл/кг повышает уровень IX фактора на 10-15%. Гемофилия С – трансфузионная терапия только при травмах и жирургических вмешательствах. Нативная или свежезамороженная плазма в дозе 4-6 мл/кг – повышение уровня прокоагулянта на 10%, поддерживающие трансфузии проводят 1 раз в 48-72 часа.

3. Алгоритм купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии.

3.7. Алгоритм неотложной помощи при пароксизме мономорфной желудочковой тахикардии и нормальной функции сердца

новокаинамид, соталол в/в

или амиодарон в/в болюс 150 мг в течение 10 мин,

или лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и после – каждые 5 мин по 40-60 мг в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг.

Нет эффекта – ЭИТ либо новокаинамид,

нет эффекта -ЭИТ либо сульфат магния 2 г в/в очень медленно!

Нет эффекта – ЭИТ либо орнид 5 мг/кг в/в.

При низкой фракции выброса – амиодорон в/в болюс 150 мг в течение 10 мин или лидокаин.

3.8. Алгоритм неотложной помощи при пароксизме полиморфной желудочковой тахикардии и исходно нормальном интервале Q-Т

бета-блокаторы

или лидокаин,

или амиодарон,

или соталол.

При удлиненном Q-Т: коррекция электролитов, магний, учащающая стимуляция.

3.9. Алгоритм неотложной помощи при двухнаправленной веретенообразной тахикардии

ЭИТ

либо сульфат магния 2 мг в\в.

3.10. Алгоритм неотложной помощи при пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами

в/в лидокаин,

нет эффекта – АТФ либо ЭИТ,

нет эффекта – новокаинамид,

нет эффекта – ЭИТ.

При частом рецидивировании желудочковой тахикардии и ее рефрактерности к медикаментозной терапии применяют кардиовертер-дефибриллятор.

Алгоритм неотложной помощи при тахиаритмии

Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма – госпитализация.

Основное средство для лечения желудочковой пароксизмальной тахикардии - лидокаин, тримекаин, которые вводятся внутривенно струйно в дозе 120 мг в течение 30 с, далее капельно со скоростью 2-3 мг/мин в течение 12-24 ч. Лидокаин можно применять и внутримышечно по 200-400 мг. Нередко возникающее при этой тахикардии падение АД требует введения прессорных аминов (норадреналин, мезатон), что может способствовать восстановлению синусового ритма.

Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно медленно, в частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил -10 мл 2,5% раствора (250 мг), обзидан до 0,5 мг/кг массы тела, новокаинамид, аймалин (гилуритмал), кордарон в указанных ранее дозах. Сердечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.

Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии, которая нецелесообразна лишь при гликозидной интоксикации.

В случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии из-за интоксикации сердечными гликозидами применяются внутривенно препараты калия (панангин - 10-80 мл, дифенин - по 0,1 г 3 раза в день, этмозин). Целесообразно проводить коррекцию гипомагнезиемий, для этого назначается магния сульфат - 4 мл 25% раствора в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.

Билет №17

1. Амилоидоз почек. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Значение исследования биопсийного материала. Лечение. Прогноз. Мсэ.

АМИЛОИДОЗ — это системный процесс, характеризующийся экстрацеллюлярным отложением особого гликопротеида, различного по своему происхождению и дающего специфическую окраску конго-красным.

Исторические аспекты

17 Век, Бонэ – саговая селезенка у больного с абсцессом печени

Термины Аmylon and amylum – греческое и латинское слова, которое ввел в 1838 г. немецкий ботаник Matthias Schleiden для обозначения крахмала в растениях. Позднее подобные свойства были обнаружены в тканях некоторых больных.

• «Линней патологической анатомии»

• Установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом, риккетсиозами (1842)

• В 1842 он применил этот термин для описания увеличенной печени и селезенки при хронических заболеваниях «Сальное» перерождение органов оценивал как общепатологический процесс (1844)

• Вирхов дал название амилоид

АМИЛОИД является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами

СТРУКТУРА АМИЛОИДА

• АА ПРОДУКТ СИНТЕЗА РАЗРЕПРЕССИРОВАННОГО ПО РАЗНЫМ ПРИЧИНАМ КЛОНА АМИЛОИДОБЛАМТОВ - ВТОРИЧНЫЙ

• AL – ПРОДУКТ СИНТЕЗА В-ЛИМФОЦИТОВ - ИДИОПАТИЧЕСКИЙ

Классификация амилоидоза

- Первичный / вторичный

- Семейный (наследственный) / приобретенный

нефропатический

кардиопатический

нейропатический

- Системный (общий) / локальный

Различия идиопатического и вторичного амилоидоза

• Идиопатический – периколлагеново – поперечно-полосатая мускулатура, сердце, кожа, язык, полинейропатия, нефропатия

• Вторичный – периретикулиново – печень, почки, селезенка

АА-АМИЛОИДОЗ

Клинические стадии АА-амилоидоза

• субклиническая

• протеинурическая

• отечно-гипотоническая

• азотемическая

Клинические варианты АА–амилоидоза

• реактивный («вторичный»)

• средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь)

Вторичный (реактивный) АА-амилоидоз Осложняет течение хронических воспалительных заболеваний

• Ревматоидный артрит (до 40% всех случаев амилоидоза)

• Бронхоэктатическая болезнь

• Остеомиелит

• Туберкулез

• Опухоли

Характеризуется высокой продукцией острофазового белка – SAA (стимулируется интерлейкином-1 активированных макрофагов), который в циркулирующих моноцитах–макрофагах деградирует до амилоидного белка АА.

Нефрологические аспекты АА-амилоидоза

Клинические стадии

• протеинурическая

• нефротический синдром

• азотемическая

В большинстве случаев распознается на стадии нефротического синдрома

в части случаев азотемия развивается без предшествующего нефротического синдрома

Диагностика АА-амилоидоза

Амилоидоз – самая частая причина клинико-анатомического расхождения у больных гломерулонефропатиями, не подвергавшихся нефробиопсии.

Амилоидоз достоверно диагностируется только по биопсионным данным (свето- и электронномикроскопический анализ, иммуногистохимия).

Новые методы диагностики амилоидоза

• Амилоидные фибриллы (в отличие от депозитов нефибриллярных легких цепей) жадно присоединяют сывороточный компонент амилоида.

• Высокочувствительный метод диагностики, особенно вторичного амилоидоза – сцинтиграфия с технецием, меченным КОМПОНЕНТОМ АМИЛОИДА. Изотоп захватывается селезенкой, почкой (>80%), надпочечниками (50%), печенью (25 – 50%).

Прогноз реактивного АА-амилоидоза

• Не подвергаемые лечению больные имеют высокую летальность вследствие терминальной ХПН, инфекций, сердечной недостаточности, перфорации кишечника, кровотечений из ЖКТ

• Особому риску осложнений подвержены больные с высоким уровнем циркулирующего SAA

• При ревматоидном артрите 4–летняя выживаемость составляет 60%, причина смерти в 40% – терминальной ХПН

Лечение реактивного АА-амилоидоза

• Лечение основного заболевания, подавление воспалительного процесса

  • алкилирующие цитостатики при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, ювенильном хроническом артрите, болезни Крона

  • антибиотики при хронических инфекциях

Лечение реактивного АА амилоидоза

Новая группа препаратов, влияющих на процесс образования фибриллярных белков

• 4-йодо-4-дезоксидоксорубицин

• низкомолекулярные анионные сульфонаты или

• сульфаты

• применяются в эксперименте тербуталин, аминофиллин, брефелдин, влияющие на делецию SAA гена и тормозящие связывание SAA с рецепторами гликолизированных продуктов

Глюкокортикоиды нередко усиливают развитие реактивного амилоидоза

Могут применяться только для лечения основного заболевания с целью улучшения качества жизни больного

Колхицин:

• in vitro блокирует образование амилоидусиливающего фактора, тормозит синтез и секрецию SAA

• эффективен в профилактике и лечении амилоидоза у больных средиземноморской лихорадкой

• в дозе 1,5 – 2 мг/сут может привести к ремиссии нефротического синдрома

Семейная средиземноморская лихорадка

• Распространена в странах Ближнего Востока у арабов, турок, армян, евреев-сефардов (1:500)

• Клиника: спорадические эпизоды острого воспаления брюшины, плевры, суставных сумок, реже перикарда, оболочки яичка

• У 25% больных – АА амилоидоз, являющийся основной причиной смерти

Генетика периодической болезни

• механизм передачи – аутосомно-рецессивный

• ген, ответственный за развитие болезни (MEFV) расположен на короткой ветви 16 хромосомы и кодирует белок в 781 АК, который экспрессирует в цитоплазме клеток миелоидного ряда

• название белка – пирин (или «маренострин»)

• у 80% больных имеются мутации пирина (694, 726)

AL-амилоидоз – основные клинические проявления:

• Начальные симптомы – утомляемость и похудание. Болезнь не распознается до признаков поражения почек или сердца.

• Амилоидоз сердца – застойная сердечная недостаточность, часто с быстрым началом, прогрессирующая

• Амилоидоз почек – протеинурия, нефротический синдром, снижение функции почек (иногда прогрессирующее), чаще без артериальной гипертензии (с гипотензией)

• Неврологические симптомы – периферическая сенсорная и автономная нейропатия

• Гепатомегалия – плотная печень, активности ЩФ

Кардиальные симптомы AL-амилоидоза:

• застойная сердечная недостаточность, часто с быстрым началом, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность – повышение венозного давления, шум в третьей точке справа, периферические отеки, увеличение печени

• низкий вольтаж ЭКГ, признаки инфаркта миокарда в отсутствие ИБС

• ЭхоКГ – концентрическая гипертрофия левого (и правого) желудочка при нормальной (или уменьшенной) его полости, фракция выброса нормальна или уменьшена, диастолическая дисфункция

• !!! нарастание сердечной недостаточности при использовании блокаторов кальциевых каналов

Клинические проявления AL–амилоидоза , которые встречаются не у всех больных:

• Периорбитальные экхимозы (амилоидная инфильтрация сосудов)

• Макроглоссия (3–20 %) – плотный, большой язык с отпечатками зубов

• Инфильтрация мягких тканей – подчелюстная опухоль, «ватные» плечи, дистрофия ногтей, алопеция, изменения голоса

• ЖКТ – инфильтрация амилоидом, мальабсорбция, псевдообструкция

• Спленомегалия (5%), гипоспленизм – тельца Howell-Jolly (24%).

• Массивные кровотечения – (связывание амилоидом кальций– зависимых факторов свертывания – дефицит Х фактора)

• Легочный амилоидоз – одышка, плевральный выпот

• Гипоадренализм, гипотиреоидизм (10–20%)

Диагностика AL-амилоидоза

• Биопсионное обнаружение амилоида

• Иммуногистохимическое обнаружение в амилоиде моноклональной легкой цепи

• Наличие моноклональной гаммапатии или плазмоклеточной дискразии (в т.ч. белка Бенс Джонса в моче)

• Увеличение плазматических клеток в пунктате костного мозга

• Иммуногистохимическое обнаружение в костном мозге преобладания лимфоидных клеток, несущих какую-либо легкую цепь (l или k)‏

• Резкое преобладание уровня одного из видов легких цепей в плазме или моче (в норме l : k = 1 : 2)

• Клинические симптомы AL-амилоидоза

Дифференцирование АА- и AL-амилоидоза:

• Характер основного заболевания

• Обнаружение моноклональной гаммапатии или белка Бенса-Джонса диагностирует первичный амилоидоз или миеломную болезнь (>20% плазматических клеток при ИФ костного мозга)

• Обработка нефробиоптатов 5% перманганатом калия (чувствительный к нему АА затем не принимает окраску конго красным)

• Иммунохимические методы

Прогноз первичного AL–амилоидоза:

Средняя длительность жизни больных после установления диагноза:

при кардиопатической форме – 6 мес.,

при нефропатической форме – 21 мес.

Основная причина смерти – прогрессирующая кардиомиопатия с сердечной недостаточностью или желудочковая аритмия

Предикторы плохого прогноза

• сердечная недостаточность

• обморочные состояния при нагрузке

Лечение первичного AL-амилоидоза:

• Иммунодепрессивная терапия по схемам лечения миеломной болезни

  • Мелфалан 0,15мг/кг + преднизолон 0,8мг/кг по 7 дней каждые 4-6 недель в течение 2-3 лет

  • VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон)

• Элиминация плазмоклеточного клона с пересадкой стволовых клеток

• При кардиопатической форме нельзя применять блокаторы Са каналов

2. Множественная миелома. Этиология. Патогенез. Основные клинические синдромы. Стадии течения. Принципы диагностики и терапии. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения. Прогноз. МСЭ.

Множественная миелома-плазмоклеточная опухоль, характеризующаяся деструктивным поражением скелета, развитием почечной недостаточности, анемии и гиперкальциемии.

Этиология: Генетическая предрасположенность ( расовые различия, семейные случаи), Хроническая антигенная стимуляция ( инфекции, воспаление, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы, аллергические заболевания, ревматоидный артрит) , этиологическая роль вирусов ( ВИЧ, гепитит С, герпесвирус 8) и ионизирующего излучения не доказана

Патогенез: Первый патогенетический шаг –в развитии миеломы – появление ограниченного количества клональных плазматических клеток, клинически обозначаемого как MGUS ( моноклональная гаммапатия неизвестнго генеза)

Около 50% пациентов имеют цитогенетические изменения в виде транслокаций, которые вовлекают локус тяжелой цепи иммуноглобулинов на хромосоме 14q32 и одну из пяти хромосом-партнеров 11q13 ( ССТВ1) (наиболее часто), 4р16.3 ( FGFR-3 и MMSET), 6q21 (CCND3), 16q23 , ( c-maf) и 20q11 (mafB), которые играют важную роль в эволюции МГНЭ. При ММ объектом опухолевой трансформации является клетка-предшественница В-лимфоцитов ( клетка, проделавшая этапы антиген-зависимой дифферецировки, переключения изотипов Н-цепей Ig и гипермутаций V-региона.) Будучи опухолевой, она способна дифференцироваться до конечного этапа – плазмоцита, секретирующего моноклональный Ig.

Цитогенетические аномалии при миеломе- Использование стандартных методов цитогенетического исследования выявляет аномалии кариотипа у 20% больных на ранних этапах заболевания и у 50-60% - в далеко зашедших стадиях

-Метод флюоресцентной in situ гибридизации ( FISH ) c флюоресцентным окрашиванием цитоплазматических иммуноглобулинов (cIg FISH или FICTION) выявляет аномалии в 89%

-Специфические изменения кариотипа включают:

- гипер- и гиподиплоидия

- t14q32 (switch-регион Н-цепи Ig), аномалиях11q, моносомии 13 или (del)13q , перестройка 11q13 ( продукция циклина D1-активатора клеточного деления), транслокации 11;14; и q32, делеция 17p (мутация р53-антионкогена)

Регуляция скорости роста ММ осуществляется рядом интерлейкинов (ИЛ), секретируемых в основном стромальными клетками костного мозга и отчасти аутокринно самими миеломными клетками, а также биологическими системами противоопухолевых механизмов хозяина иммунной природы.

ИЛ-6 – основной стимулятор роста и дифференцировки миеломных клеток и клеток- предшественников опухолевого моноклона. Он активирует синтез белков острой фазы гепатоцитами(СРБ). Является индикатором прогрессии заболевания

Клиника:

костномозговой синдр-боли, опухоли, переломы. Пор плоских костей, корешковый синдр,синдр сдавления спинного мозга

висцеральные поражения –гепато и спленомегалия, опухолевые инфильтраты во внутренних органах

миеломная нефропатия – упорная протеинурия, ХПН, ОПН

амилоидоз – вторичная форма Л – амилоидоза( пор печени, селезенки, почек, сосудов, кожи)

синдр NAMIDD- неамилоидное отложение в тканях моноклональных L и h цепей или целых молекул Ig

синдром недостаточности ат –повышенная склонность к бакт инф дых и мочевывод путей

синдр гипервязкости – кровоточивостьСО, геморрагическая ретинопатия

переферич нейропатия-нар тактильн и болев чувствит, парестезии

гиперкальциимия-тошнота, запоры, полиурия, судороги

Диагностические критерии множественной миеломы ( требуется наличие всех трех):

1. Моноклональные плазматические клетки в костном мозге >10% илиналичие доказанной при биопсии плазмацитомы

2. Присутствие моноклонального белка в сыворотке и/или моче ( если моноклональный белок не выявляется ( несекретирующая миелома), требуется более 30% плазматических клеток и/или плазмоцитома)

3. Связанные с миеломой органные дисфункции: Гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы, Почечная недостаточность с креатинином > 2 мг/дл, Анемия с гемоглобином менее 100 г/л или на 20 г/л ниже нормы, Литические поражения костей или остеопороз

Лабораторные исследования при миеломе: Полный клинический анализ крови, СОЭ, Биохимическое исследование сыворотки крови с оценкой: общего белка и белковых фракций ( электрофорез) , мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальция,Суточная потеря белка с мочой, электрофорез белков мочи, Общий анализ мочи, определение белка Бенс-Джонса, Протромбиновое время, АПТВ

Система стадирования по Durie/Salmon:

Стадия I ( низкая клеточная масса)

• гемоглобина более 100 г/л

• Кальций сыворотки N или менее 2,6 ммоль/л

• Нормальная костная структура ( уровень 0) при рентгенологическом исследовании или солитарная плазмацитома

• Низкий уровень продукции М—компонента ( уровень IgG менее 50 г/л, уровень IgA менее 30 г/л, в моче при электрофорезе М-компонент легких цепей менее 4 г /24 час

• Масса миеломных клеток (клетки х1012/м2 - Менее 0,6

Стадия II( промежуточная клеточная масса)

• Не соответствует критериям ни для I ни для II стадии

• Масса миеломных клеток 0,6-1,2

Стадия III (высокая клеточная масса)

• Один или более критериев из нижеследующего:

• гемоглобин менее 85 г/л

• кальций в сыворотке более 3,00 ммоль/л

• Распространенные литические костные повреждения ( уровень 3)

• Высокий уровень продукции М-компонента:

• ( уровень IgG более 70 г/л, уровень IgA более 50 г/л, в моче при электрофорезе М-компонент легких цепей более 12 г /24 ч

• Масса миеломных клеток более 1,2

Субклассификация:

• А- уровень креатинина менее 170ммоль/л

• В- уровень креатинина более 170 ммоль/

Основные классы лекарственных препаратов, использующиеся в лечении миеломы:

Алкилирующие агенты

• Мелфалан и преднизолон

• Полихимиотерапия (VBMCP) (Каждые 5 недель Винкристин, кармустин мелфалан, циклофосфамид, преднизолон )

• Кортикостероиды

• Пульс дексаметазона

• VAD

• Талидомид и его аналоги

• Талидомид

• Талидомид и дексаметазон

• МПТ

• СТД

• СС-5013

• ( Ревимид)

Трансплантация периферических стволовых клеток крови:

• По сравнению с со стандартными методами лечения общая и безрецидивная выживаемость выше на 10-20 месяцев

• Кондиционирование мелфаланом в дозе100-140- 200 мг/ м2

• Двойная трансплантация через 3-6 мес

• Аллогенная трансплантация

3. Алгоритм купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (узловой атриовентрикулярной).

Алгоритм неотложной помощи при пароксизме НЖТ

Вагусные пробы.

Нет эффекта – ввести АТФ 10 мг в/в толчком,

нет эффекта – через 2 мин АТФ 20 мг толчком,

нет эффекта – через 2 мин верапамил 2,5 – 5 мг в/в,

нет эффекта – через 15 мин верапамил 5-10 мг в/в толчком,

нет эффекта – через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мг (при сниженном АД – 0,25-0,5 мл 1%-ного мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2%-ного норадреналина).

При отсутствии эффекта – кордарон по 300-450 мг без разведения в/в в течение 5-10 мин или ритмилен по 50-100 мг без разведения в/в в течение 5-10 мин.

При пароксизме наджелудочковой тахикардии применяются вагусные пробы: 1) массаж каротидного синуса сначала справа - 1-20 с, при отсутствии эффекта - слева; делается он осторожно, контролируется при этом деятельность сердца (аускультативно или по ЭКГ); пробу не следует применять больным пожилого возраста, поскольку может нарушиться мозговое кровообращение (противопоказан массаж при наличии шумов на сонных артериях и при нарушениях мозгового кровообращения); 2) умеренное надавливание на глазные яблоки в течение нескольких секунд; 3) искусственное вызывание рвоты; 4) проба Вальсальвы (глубокий вдох с максимальным выдохом при зажатом носе, закрытом рте).

Если эффект отсутствует, наиболее действен верапамил (финоптин, изоптин) внутривенно медленно струйно - 0,25% раствор, 4 мл (10 мг), возможно и повторное его введение через 20 мин в этой же дозе (не рекомендуется вводить верапамил на фоне приема р-блокаторов). Достаточно высокой эффективностью обладает также 1% раствор аденозинтрифосфата (АТФ) внутривенно струйно по 2-3 мл.

При приступах суправентрикулярной тахикардии часто применяются блокаторы р-адренергических рецепторов (внутривенно медленно). Обзидан вводится по 1 мг в течение 1-2 мин в общей дозе 3-10 мг (необходимо иметь наготове шприц с мезатоном); сердечные гликозиды вводятся медленно струйно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (строфантин - 0,25-0,5 мл, коргликон - 0,5-1 мл), аймалин -2,5-2 мл внутривенно медленно в течение 5 мин (чтобы избежать тяжелых осложнений), новокаинамид внутривенно медленно в общей дозе 0,5-1 г (в условиях отсутствия блокады ножек пучка Гиса и сердечной декомпенсации), кордарон - 300-450 мг внутривенно медленно на изотоническом растворе. Этмозин и этацизин, как правило, применяются в стационаре по 2 мл 2,5% раствора на физиологическом растворе хлорида натрия внутривенно медленно под контролем АД и желательно ЭКГ. Можно использовать сочетанную терапию р-блокаторами и малыми дозами хинидина. Хинидин используется в первый прием в дозе 0,2 г, затем по 0,2 г каждые 2 ч (общая доза - 1,2 г).

В целях профилактики рецидивов пароксизмов суправентрикулярной тахикардии оправдали себя амиодарон (кордарон) и соталол.

Основное средство для лечения желудочковой пароксизмальной тахикардии - лидокаин, тримекаин, которые вводятся внутривенно струйно в дозе 120 мг в течение 30 с, далее капельно со скоростью 2-3 мг/мин в течение 12-24 ч. Лидокаин можно применять и внутримышечно по 200-400 мг. Нередко возникающее при этой тахикардии падение АД требует введения прессорных аминов (норадреналин, мезатон), что может способствовать восстановлению синусового ритма.

Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно медленно, в частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил -10 мл 2,5% раствора (250 мг), обзидан до 0,5 мг/кг массы тела, новокаинамид, аймалин (гилуритмал), кордарон в указанных ранее дозах. Сердечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.

Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии, которая нецелесообразна лишь при гликозидной интоксикации.

В случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии из-за интоксикации сердечными гликозидами применяются внутривенно препараты калия (панангин - 10-80 мл, дифенин - по 0,1 г 3 раза в день, этмозин). Целесообразно проводить коррекцию гипомагнезиемий, для этого назначается магния сульфат - 4 мл 25% раствора в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.

Для профилактики желудочковой тахикардии необходима следующая медикаментозная терапия:

кордарон по 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или

пропафенон по 150-300 мг 2-3 раза в сутки внутрь, или

новокаинамид по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь, или

аймалин по 50-100 мг 3 раза в сутки внутрь, или

дизопирамид по 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или

этацизин по 50 мг 3 раза в сутки внутрь.

Наиболее надежные профилактические меры: установка кардиовертера-дифибриллятора или проведение хирургического лечения.

Билет №18

1. Врожденные пороки сердца. Этиология. Классификация. Особенности клинической картины и физикального обследования всех больных с врожденными пороками сердца. Диагностика. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. МСЭ.

На 1000 родившихся приходится 7-17 детей с ВПС, еще у 8-9 детей обнаруживается двухстворчатый аортальный клапан.

В России – 20-22 тыс. детей с ВПС

• БЕЗ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ 50% детей погибают в период новорожденности, еще 25% в первый год жизни. Лишь 5-15% доживают до пубертатного возраста.

• Мужчины 57%, женщины 43 %

Четырехкамерное сердце формируется на 5-ой неделе в/у развития при образовании в общем желудочке перегородки, разделяющей его на правый и левый. У новорожденных стенка сердца тонкая, легко растяжимая, эластический аппарат развит слабо. Волокна миокарда тонкие, слабо выражена продольная исчерченность в связи с меньшим количеством миофибрилл. Волокна расположены рыхло, мало соединительной ткани и жировых клеток.

• ЭТИОЛОГИЧЕКИЕ ФАКТРОРЫ ВПС ГЕНЕТИЧЕСКОЕ НАСЛЕДОВАНИЕ ПОРОКА;

• ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ СРЕДЫ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ НА ЭМБРИОГЕНЕЗ С ФОРМИРОВАНИЕМ ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИЙ;

• СОЧЕТАНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ СРЕДЫ.

ВПС В ЧИСЛЕ ПОЛИСИНДРОМНЫХ АНОМАЛИЙ

• трисомия 13 хромосомы – синдром Патау

• трисомия 18 хромосомы – синдром

Эдвардса

• трисомия 21 хромосомы – синдром Дауна

• моносомия Х хромосомы – синдром Шерешевского-Тернера

ФАКТОРЫ СРЕДЫ

• внутриутробные вирусные инфекции

• алкоголь

• прием лекарственных препаратов во время беременности

ФАКТОРЫ РИСКА рождения ребенка с ВПС

• возраст матери;

• эндокринные заболевания супругов;

• тяжелый токсикоз в I триместре беременности;

• случаи мертворожденности;

• симптом склеротических яичников;

• гипотрофия плода;

• наличие экстракардиальных аномалий плода;

• профессиональные вредности;

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

• ЦИАНОТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ.

Причина в стойком сбрасывании значительного количества венозной крови из правого сердца в артериальную систему. Цианоз обязателен и постоянен. Сброс с момента рождения (триада, тетрада и пентада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, транспозиция сосудов и др.).

• ПОРОКИ С ФАКУЛЬТАТИВНЫМ ЦИАНОЗОМ. Представляют собой дефекты перегородок или открытые аорто-легочные сообщения, при которых в связи с более высоким давлением в левых полостях сброс первоначально происходит слева направо. По мере увеличения давления в МКК направление шунта меняется, и возникает временный или постоянный цианоз (изолированный стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты и др.).

• БЛЕДНЫЕ ПОРОКИ. Нет сообщения между правыми и левыми отделами сердца (ДМПП, ДМЖП, ОАП )

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ПОРОКА

• первичной адаптации (первый год жизни)

• относительной компенсации (от 2-5 лет до 12-15 лет)

• терминальная (наслоение пневмонии, пароксизмальные нарушения ритма, внезапная смерть).

АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВПС

• установление наличия порока;

• подтверждение его врожденного генеза;

• определение групповой принадлежности порока и характера синдромных гемодинамических нарушений;

• топическая диагностика порока в группе;

• определение наличия и степени легочной гипертензии;

• установление характера и степени сердечной недостаточности;

• выявление характера и выраженности осложнений;

• установление клинико-функциональной стадии заболевания;

• выявление сопутствующих врожденных аномалий, утяжеляющих течение, и уточнение их характера и выраженности;

• решение вопроса о необходимости, возможности и рациональных сроках проведения хирургической коррекции ВПС.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, СВОЙСТВЕННЫЕ ВПС

• отягощенный по врожденным аномалиям семейный анамнез

• неблагоприятные воздействия во время беременности

• рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве

• выслушивание шума в области сердца и появление жалоб в раннем детском возрасте

• шум обычно систолический, реже диастолический

• обычно двучленный ритм, часто расщепление II тона, но дополнительные тоны редко

• длительное сохранение синусового ритма

• одышечно-цианотические приступы (резкое сокращение легочного кровотока вызывает усиление цианоза из-за быстрого нарастания обструкции оттоку крови из ПЖ, усиления сократимости миокарда ПЖ).

• задержка в росте и физическом развитии

• дизэмбриогенетические стигмы

• синдром шунта справа-налево

• сердечный горб

• изменение кровенаполнения малого круга кровообращения

• увеличение правых отделов сердца

• транссептальные потоки при

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

• ЭХОКГ

• КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА Точная анатомическая и гемодинамическая диагностика: определение аномальных коммуникаций в перегородках сердца, оценка давления в полостях сердца и сосудах, величины СВ и шунта, легочно-артериолярного и системного сопротивления.

Показания к проведению зондирования сердца и ангиографии:

• уточнение характера ВПС и его морфогемодинамических особенностей перед хирургическим вмешательством;

• наличие цианоза неясного генеза;

• оценка результатов хирургической коррекции и необходимости повторного вмешательства;

• чаще при сложных ВПС, требующих неотложного хирургического вмешательства.

Противопоказания к проведению зондирования сердца и ангиографии:

• наличие тяжелой рефрактерной к терапии СН;

• обострение ИЭ;

• лихорадочные состояния;

• наслоение или рецидив пневмонии.

Как лечить больного (консервативно или хирургически)?

• Определить сроки выполнения операции.

• J. Kirklin и соавт. (1984)

• 0-я группа – больные ВПС, с незначительными нарушениями гемодинамики, которые не нуждаются в операции.

• 1-я группа – больные, состояние которых позволяет провести операцию в плановом порядке (через год и более).

• 2-я группа – больные, которым операция показана в ближайшие 3-6 месяцев.

• 3-я группа – больные с тяжелыми проявлениями ВПС, которых необходимо оперировать в течение нескольких недель.

• 4-я группа – больные, нуждающиеся в экстренной операции (в течение 48 часов после госпитализации).

• К 1-ой группе относятся наиболее часто встречающиеся пороки: ОАП, ДМЖП, ДМПП, коарктация аорты, стеноз и недостаточность МК, АК.

При постановке диагноза данных пороков единственным выбором может быть операция. Она м.б. отложена, если нарушения гемодинамики нерезко выражены, а возраст ребенка и масса тела слишком малы.

• Во 2-ю группу входят сложные цианотические пороки сердца, такие, как тетрада Фалло, стеноз ЛА, транспозиция магистральных сосудов и др.

Выбор между радикальной или паллиативной операцией зависит от анатомической тяжести порока, степени гипоксемии и массы тела ребенка.

• К 3-ей группе относятся ВПС, при которых возможна только паллиативная операция или гемодинамическая коррекция порока. К ней относятся различные варианты сложных пороков: атрезия трикуспидального и МК, двухкамерное сердце, единственный желудочек сердца и др.

Врожденные пороки со сбросом крови справа налево называются еще пороками “синего типа”, а со сбросом слева направо - пороками “бледного типа”. По синдромному принципу врожденные пороки сердца можно разделить на чистые шлюзы (стеноз устья аорты, коарктация аорты, стеноз легочной артерии), чистые сбросы (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), сочетание сбросов и шлюза (триада и тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов).

Тетрада Фалло. Классическая тетрада Фалло состоит из стеноза или атрезии выходного отдела легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки, декстрапозиции аорты (смещение вправо) и гипертрофии правого желудочка. При триаде Фалло отсутствует декстрапозиция аорты. Гемодинамика при тетраде Фалло прежде всего зависит от степени сужения легочной артерии. Сброс крови происходит справа налево. Определяются одышка, цианоз, пальцы в виде “барабанных палочек”. При аускультации 1тон, как правило, не изменен, II тон на легочной артерии ослаблен или не выслушивается.

По левому краю грудины выслушивается резкий систолический шум с наибольшей интенсивностью во втором - третьем межреберье. Шум хорошо проводится на сосуды шеи и меньше-в межлопаточную область. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо. При рентгенографии выявляется обеднение легочного рисунка вследствие недостаточного притока крови. Аорта расширена и смещена вправо.

Открытый артериальный проток чаще встречается у женщин. Клиническая картина определяется величиной сброса крови через шунт. Сброс крови происходит из аорты в легочную артерию. При малом сбросе больные многие годы сохраняют трудоспособность, порок часто обнаруживается при случайном обследовании. В условиях значительного сброса рано возникают одышка, утомляемость, нарушается физическое развитие. При аускультации и на ФКГ определяется систолодиастолический шум во втором межреберье слева от грудины.

Шум связан с движением крови, поступающей из аорты в легочную артерию как во время систолы, так и диастолы. Этот шум образно сравнивается с шумом “грохота поезда в туннеле”, “машинным шумом”. Он усиливается на вдохе, так как в это время давление в легочной артерии снижается. На ЭКГ признаки гипертрофии левых отделов сердца. Рентгенологически в легких определяются усиление легочного рисунка за счет переполнения артериального русла, расширение и пульсация корней легких.

Дефект межпредсердной перегородки чаще диагностируется у взрослых (10% врожденных пороков сердца). У большинства больных длительное время протекает относительно благоприятно. Сброс крови происходит слева направо. Больные жалуются на одышку, быструю утомляемость, колющие боли в области сердца, сердцебиение. При аускультации выслушивается умеренной интенсивности систолический шум во втором - третьем межреберье слева от грудины. При правожелудочковой недостаточности интенсивность шума резко ослабевает. Определяется усиление Итона на легочной артерии. Рентгенография выявляет увеличение сердца влево за счет смещения расширенным правым желудочком и выбухания легочной артерии, усиление легочного рисунка. На ЭКГ признаки частичной или полной блокады правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка.

Синдром Лютембаше - сочетание дефекта межпредсердной перегородки и стеноза митрального отверстия. Последний чаще бывает ревматической этиологии, но может быть и врожденным. При синдроме Лютембаше происходит усиление сброса крови слева направо, в связи с чем раньше проявляются гемодинамические нарушения. Диагностика базируется на выявлении симптомов дефекта межпредсердной перегородки и митрального стеноза.

Дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже) может быть изолированным или сочетается с другими сердечными аномалиями. Чаще встречается в верхней трети перегородки, размер - 1-2 мм или перегородка полностью отсутствует. Сброс крови происходит слева направо. Симптоматика порока зависит от величины дефекта. При естественном течении порока состояние больных обычно начинает прогрессивно ухудшаться после 20-25 лет. Появляются быстрая утомляемость, сердцебиение, одышка. Может выявляться сердечный горб, систолическое дрожание в третьем - четвертом межреберье слева от грудины. При аускультации выслушивается громкий систолический шум (“много шума из ничего”) с максимумом звучания в третьем-четвертом межреберье слева от грудины.

При рентгенографии обнаруживается выбухание дуги легочной артерии, увеличение левого желудочка. На ФКГ систолический шум в форме овала или ромба, усиление и расщепление // тона на легочной артерии.

Общий атриовентрикулярный канал - большой дефект перегородки, захватывающий нижнюю часть межпредсердной перегородки и прилегающую часть межжелудочковой перегородки, и расщепленный общий атриовентрикулярный клапан, нависающий над желудочковым компонентом дефекта перегородки.

Изолированный стеноз легочной артерии имеет относительно доброкачественное течение, часто сочетается с другими дефектами развития сердца. Уменьшение выброса крови правым желудочком ведет к снижению легочного кровотока. Развиваются одышка, быстрая утомляемость. При аускультации и на ФКГ во втором межреберье слева от грудины определяется грубый систолический шум в форме ромба. Второй тон на легочной артерии резко ослаблен и раздвоен.

Болезни Эбштейна присуще смещение трехстворчатого клапана в правый желудочек вследствие аномального прикрепления его створок. Аномально расположенное отверстие клапана делит правый желудочек на проксимальную “атриализованную” часть и дистальную функциональную маленькую желудочковую камеру. Нарушения гемодинамики происходят из-за неэффективного функционирования маленького правого желудочка.

Коарктация аорты - значительное сужение некоторой части аорты, чаще в области артериального протока, иногда в нижней грудной или брюшной аорте. Часть больных длительно до уточнения диагноза лечится по поводу гипертонической болезни. Коарктация аорты приводит к развитию гипертензии и коллатерального кровообращения в обход места сужения. АД повышается из-за механического препятствия току крови и включения эндокринного механизма (ренин - ангиотензин - альдостерон). Больные жалуются на головную боль, быструю утомляемость, боли в голеностопных суставах. При осмотре АД на руках и выслушивается систолический шум. На ногах АД снижено или вообще не определяется, ослаблен также и пульс. У таких больных обычно хорошо развит верхний плечевой пояс по сравнению с нижними конечностями. Пульсация сонных артерий усилена. На основании сердца (во втором межреберье слева или справа, в третьем межреберье слева) выслушивается систолический шум. Он хорошо проводится на сосуды шеи и в межлопаточную область. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии обнаруживается увеличение левого желудочка. Характерна узурация III-VII пар ребер из-за резкого увеличения диаметра межреберных артерий и их извилистого хода. Установить достоверный диагноз помогает аортография.

Аортальный стеноз создает препятствие току крови из левого желудочка. Чаще встречается стеноз аортального клапана - врожденная деформация створок клапана или сужение клапанного кольца, реже - подклапанный (фиброзный или мышечный) стеноз аорты и еще реже - надклапанный стеноз. Клиническая симптоматика этого порока в основном напоминает проявления приобретенного стеноза устья аорты.

Лечение пороков сердца в большинстве случаев проводится хирургическим путем. Основной вид операции - протезирование клапанов. При невозможности осуществления хирургической коррекции порока сердца лечение проводится с помощью лекарственных средств. Лечение декомпенсированного порока сердца осуществляется по тем же принципам, что и лечение хронической сердечной недостаточности иного происхождения.

2. Синоатриальные блокады. Этиология. Классификация. Клиника экг- диагностика. Немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Показания к кардиостимуляции. Прогноз. Профилактика. Мсэ.

СА — блокада характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распространения на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вырабатываемых СА — узлом.

Механизмы: нарушение проведения в области СА — соединения, т.е. в пограничной зоне между СА — узлом и миокардом предсердий.

Причины:

Органическое повреждение предсердий (ИМ, ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии, пороки сердца и др.)

Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция

Выраженная ваготония

ЭКГ признаки:

I степень – на ЭКГ нет изменений;

II степень – импульс из СА узла периодически блокируется. На ЭКГ выпадение всего комплекса PQRST, появление пауз (регистрируется изолиния).

Типы:

1 тип с периодикой Самойлова-Венкебаха:

Укорочение интервала PP (RR) с последующим выпадением PQRST;

Перед паузой PP (RR)короткий, после паузы - длинный (но <2RR).

Встречается у молодых людей с вегетативной дисфункцией.

2 тип без периодики Самойлова-Венкебаха:

Выпадение комплекса PQRST

Интервал равен 2 РР

СА – блокада с проведением 2:1

Выпадение каждого 2-го комплекса PQRST;

Выглядит как брадикардия

Проба с атропином

При блокаде увеличение ЧСС происходит скачкообразно в 1,5 и больше раз.

При брадикардии – плавное нарастание ЧСС (у спортсменов, черепно-мозговая травма в анамнезе).

III степень – полная блокада.

Полное отсутствие проведения импульсов на предсердия, при этом на ЭКГ регистрируется изолиния.

Функцию СУ могут взять нижележащие отделы ПСС и появляются замещающие комплексы и ритмы.

Эктопический ритм - ригидный, он слабо нарастает при физической нагрузке.

Лечение. Терапия основного заболевания. При выраженных гемодинамических нарушениях применяются атропин, белладонна, эфедрин, алупент. Появление обморочных состояний служит показанием для электрокардиостимуляции сердца.

3. Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Клиническая картина. Неотложная терапия.

У некоторых больных с тяжелым течением БА развивается стойкий, рефрактерный к обычной терапии бронхообтурационный синдром - астматический статус. Наиболее частыми причинами астматического статуса бывают острые инфекции и обострения хронических инфекций верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата, вирусные заболевания, неоправданное уменьшение дозы или отмена глюкокортикостероидов, передозировка симпатомиметических средств, избыточное применение снотворных, седативных и антигистаминных препаратов, применение нсстсроидных противовоспалительных средств (аспирина, бруфена, метипдола), пиразолоновых препаратов, анальгина, ферментных муколитических средств (трипсина, химотрипсина), антибиотиков, сульфаниламидов.

Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина БА разнообразна: от редких слабовыраженных проявлений до длительных и мучительных приступов удушья. Центральное место в клинической картине БА занимают астматические приступы. Они наступают обычно ночью, часто неожиданно, иногда после неясных предвестников в виде ощущения стеснения в груди, затрудненного дыхания.

В начале заболевания приступы удушья большей частью короткие - от нескольких минут до получаса; в дальнейшем они становятся более продолжительными, упорными, затягиваясь на целые сутки и переходящие иногда в астматический статус.

Часто во время приступа (обычно к концу) с кашлем выделяется небольшое количество слизистой, тягучей мокроты. В сероватых комочках ее иногда удается рассмотреть спирально закрученные завитки слизи (спирали Куршманна) и слепки мелких бронхов.

При тяжелом приступе удушья, не поддающемся вышеуказанной терапии и угрожающем перейти в гиперкапническую кому, необходимо вызвать специализированную бригаду скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе больному следует ввести внутривенно адреналин, эуфиллин в обычной дозировке, алупент - 0,5 мг в 1 мл раствора натрия хлорида медленно в течение 5 мин или 5-20 мг в 250 мг 5 % раствора глюкозы со скоростью 10-15 капель в минуту, ипрадол - 1-2 ампулы внутривенно в течение 5 мин. Наряду с этим внутривенно вводятся глюкокортикоидные гормоны - преднизолон, 30-60 мг, или гидрокортизон, 100-250 мг, на 250-500 мл 5 % раствора глюкозы.

Астматический статус (АС) является тяжелейшим осложнением БА. Он представляет собой острую дыхательную недостаточность вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии симпатомиметиками и эуфиллином.

Неотложная помощь при АС состоит из трех обязательных компонентов: кислородотерапии, инфузионной и медикаментозной (эуфиллин и его аналоги, глюкокортикостероидные гормоны) терапии.

Кислородотерапия проводится в форме непрерывной инсуфляции кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (30-40 %); инфузионная терапия - гепаринизированным раствором 5 % глюкозы, раствором Рингера, полиглюкином, реополиглюкином. Общий объем инфузионной терапии - 3-3,5 л в 1-е сутки, в последующие - из расчета 1,6 л/м² поверхности тела.

Медикаментозное лечение АС проводится при максимально суженном круге препаратов, в том числе при полном отказе от адреностимуляторов. Внутривенно вводятся 15 мл 2,4 % раствора эуфиллина на изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия в течение 4-6 мин вместе с 5000 ЕД гепарина. Суточная доза эуфиллина - 1,5-2 г. Преднизолон вводится внутривенно: от 30 до 90 мг.

При декомпенсации наряду с вышеуказанными мерами проводится лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов, больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Во время ремиссии БА большое внимание должно быть обращено на немедикаментозное лечение: гипоаллергенную диету, лечебную физкультуру, плавание, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Кисловодск, высокогорные районы Приэльбрусья и др.).

Билет №19

1. Артериальные гипертензии почечного генеза. Классификация. Диагностика различных вариантов. Принципы антигипертензивной терапии. Прогноз. Профилактика. Мсэ.

Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита - одна из наиболее частых причин симптоматической почечной гипертонии (около 30-40%). В основе патогенетических механизмов АГ при этом заболевании лежат активация системы ренин-ангиотензин, уменьшение способности почки вырабатывать вазодилататорные и натрийуретические субстанции, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды. По мере прогрессирования нефросклероза присоединяются ренопривные механизмы патогенеза АГ.

При хроническом гломерулонефрите значительно чаще, чем у больных с ГБ, отмечается стабилизация АД на высоких уровнях, а при отсутствии адекватной терапии - исход в злокачественную АГ.

Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается на основании анамнестических указаний на ранее перенесенные острый гломерулонефрит или нефропатию беременных, повторные ангины и другие заболевания, обусловленные стрептококком, боли в поясничной области. В процессе осмотра таких больных отмечается бледное отечное лицо (“брайтика”). Наиболее информативны повторные исследования мочи, причем изменения в моче выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ. Наиболее часто они проявляются незначительной протеинурией (в 98% случаев), реже - эритроцитурией (в 60% случаев) и цилиндрурией (в 40-50% случаев). Дополнительную информацию в диагностике можно получить при УЗИ почек -сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе.

Верифицируется диагноз с помощью пункционной биопсии почек.

Лечение. Наряду с терапией основного заболевания назначаются медикаментозные препараты: петлевые диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. При резистентности -а-адреноблокаторы и/или лабеталол. В случаях необходимости более интенсивного лечения можно добавить миноксидил. Для снижения АД в терминальной стадии почечной недостаточности могут потребоваться гемодиализ или трансплантация почки.

Хронический пиелонефрит - самая частая причина САГ. В процессе вскрытий хронический пиелонефрит выявляется в 6% при наличии указаний на АГ при жизни.

Патогенез АГ при пиелонефрите существенно не отличается от такового при гломерулонефрите. Преимущественная локализация морфологических изменений в мозговом слое почек позволяет предполагать большее участие в возникновении АГ уменьшения депрессорной функции почек. АГ при хроническом пиелонефрите протекает относительно доброкачественно.

При постановке диагноза следует обращать внимание на выявление факторов риска хронического пиелонефрита, указания в анамнезе на дизурическис расстройства, в том числе в детском и юношеском возрасте, боли и поясничной области тупого или ноющего характера, немотивированную лихорадку. Больные хроническим пиелонефритом обращают на себя внимание бледностью кожных покровов, параорбитальными отеками и “синюшными” кругами под глазами. Нередко у таких больных наблюдается никтурия. При лабораторных исследованиях мочи наиболее часто выявляются гипоизостснурия, умеренная протеинурия (в 75% случаев), пиурия (в 50% случаев), реже гематурия (в 30% случаев). Однако у многих больных пне обострения какие-либо изменения в моче отсутствуют. При посспах мочи диагностически значимым считается рост более 100 000 колоний на 1 мл мочи или выделение одного и того же возбудители в случаях повторных посевов, даже если число колоний не достигает 100 000 на 1 мл мочи. При пиелонефрите нередко преобладают односторонние изменения, поэтому определенная диагностическая информация может быть получена в результате радиорснографического исследования.

Методами верификации диагноза являются ультразвуковое исследование почек и экскреторная инфузионнаи урография, реже биопсия почки.

Лечение. Проводится адекватная терапия хронического пиелонефрита. Медикаментозное лечение такое же, кик и при хроническом гломерулонефрите. Следует избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (подавляют синтез сосудорасширяющих почечных простагландиноп), калий-сберегающих диуретиков и препаратов калия.

Фвохромоцитома - опухоль, как правило, доброкачественная, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины (адреналин и норадрсналин). В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников, чаще справа. Параганглиома - вненадпочечниковая хромаффинная ткань - может находиться в воротах почек, мочевом пузыре, по ходу аорты (грудного и брюшного отделов).

Патогенез артериальной гипертензии при феохромоцитоме обусловлен выбросом значительного количества катехоламинон, что приводит к повышению периферического сопротивления. В ряде случаев нртериалышя гипсртешия при феохромоцитоме носит пароксизмальный характер. Полагают, что включение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует развитию постоянной формы артериальной гипертензии.

В период кризовых состояний при феохромоцитоме артериальное давление повышается внезапно, в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250-300/150-130 мм рт. ст.), появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Возникает сильная жажда, позывы к мочеиспусканию, повышается уровень сахара в крови. В крови - лейкоцитоз.

Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина. Последний может использоваться для проведения дифференциальной диагностики. При приеме 0,3 мг клофелина у лиц без феохромоци томи уровень катехоламинов в крови (через 2-3 ч) и моче (при приеме препарата в 21 ч моча собирается в интервале от 21 до 7 ч) резко снижается. У больных с опухолью содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется.

Предположение о наличии феохромоцитомы подтверждается определением повышенной экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче: адреналина (более 50 мкг), норадреналина (более 100-150 мкг), ванилилминдальной кислоты (более 6 мкг), в том числе в течение 3 ч после очередного криза.

Верифицируется диагноз с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования. В последние годы все более широкое применение находит сцинтиграфия с меченным 131J - аналогом гуанетидина, который избирательно захватывается опухолью.

Лечение. Неотложное лечение проводится с помощью фентоламина (см. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ). Радикальное лечение - хирургическое удаление опухоли. Если хирургическое удаление невозможно, применяется постоянное лечение феноксибензамином (а-адреноблокатор для приема внутрь) или а-метилтирозином (ингибитор синтеза катехоламинов для приема внутрь).

Первичный олъдостеронизм (синдром Конна) проявляется клинически стабильной артериальной гипертензией, чаще диастолического типа вследствие увеличения синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников. В основе указанной патологии в большинстве случаев лежит солитарная аденома коры надпочечников (альдостерома). Заболевание чаще встречается у женщин.

В результате повышенной секреции альдостерона отмечаются усиленная задержка натрия (его ионов) в почечных канальцах и накопление интерстициальной жидкости - возникает полиурия. Одновременно происходит повышенное выведение ионов калия как в почечных канальцах, так и в кишечнике, слюнных и потовых железах. Возникает внеклеточный алкалоз, подавляется секреция ренина. Развивается низкоренинная объем(натрий)зависимая высокая артериальная гипертензия, особенно при двустороннем поражении надпочечников. Артериальная гипертензия сочетается с такими важными диагностическими признаками, как мышечная слабость, особенно в мышцах ног. Иногда имеют место приступообразные параличи мышц ног, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, спазмы и контрактуры в мышцах ног, парестезии, онемения.

В диагностике первичногоальдостеронизмаи его дифференциальной диагностике следует учитывать уровень калия (гипокалиемия) и натрия в сыворотке крови, состояние кислотноосновного равновесия, суточный диурез, который может составлять от 2 до 7 л в сутки, плотность мочи, обычно значительно сниженную, никтурию, изостенурию, щелочную реакцию мочи. Сниженная или нулевая активность ренина плазмы и увеличение экскреции с мочой альдостерона являются характерными признаками первичного альдостеронизма. Гипокалиемия может подтверждаться пробой с гипотиазидом. Из фармакологических проб для подтверждения диагноза может еще использоваться прием антагонистов альдостерона (верошпирон по 100 мг/сут в течение 4-5 нед), в результате приводящий к снижению диастолического АД не менее чем на 20 мм рт. ст.

Диагностический поиск завершается применением компьютерной томографии или сцинтиграфии с шД„-холестерином.

Лечение. При двусторонней гиперплазии надпочечников показаны калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид или триамтерен) с нифедипином или без него. При аденоме надпочечников - хирургическая резекция после предоперационного лечения спиронолактоном (верошпирон, альдактон).

Артериальная гипертензия нередко наблюдается и при таких эндокринных заболеваниях, как синдром Иценко-Кушинга (лечение - гипофизэктомия, облучение тяжелыми частицами, адъювантная терапия миботаном, парлоделом), тиреотоксикоз (лечение - хирургическое или медикаментозное - мерказолил, (B-адреноблокаторы), гипотиреоз (лечение а-тироксином), акромегалия (лечение - транссфеноидальное удаление эозинофильной аденомы гипофиза, облучение или адъювантная терапия бромокриптином).

Гемодинамические артериальные гипертензии (коарктация аорты, недостаточность аортального клапана) лечатся хирургически с помощью оперативной коррекции сосудистого дефекта.

При нейроэндокринной форме гипоталамического синдрома артериальная гипертензия лечится посредством перитола (по 12 мг в сутки) или парлодела (по 5 мг в сутки).

2. Гемолитические анемии. Механизм гемолиза и основные принципы развития гемолитических анемий. Классификация. Клинико-лабораторные признаки наследственного микросфероцитоза, энзимопатий, гемоглобинопатий. Диагноз и дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. МСЭ.

• Системы, нарушение которых вызывает гемолиз

Система глутатиона : предохраняет важные компоненты клеток от денатурации окислителями, перекисями, ионами тяжелых металлов.

Фосфолипиды : определяют проницаемость мембраны для ионов, поределяют структуру мембраны, влияют на ферментативную активность белков.

Белок мембраны эритроцита : 20% спектрин – гетерогенная смесь полипептидных цепей; 30% – актомиозин.

Гликолиз – способ анаэробного превращения глюкозы в молочную кислоту, в процессе которого образуется АТФ – аккумулятор химической энергии клеток. Другие субстраты гликолиза : фруктоза, манноза, галактоза, гликоген.

Пентозо-фосфатный цикл – анаэробный окислительный способ превращения глюкозы.

Адениловая система : аденилаткиназная и АТФ-азная.

• Гемолитические анемии (ГА)

ГА объединяют ряд наследственных и приобретенных заболеваний,

основным признаком которых является повышенный распад Эр и

укорочение продолжительности их жизни с 90-120 до 12-14 дней.

Наследственные ГА связаны с дефектами структуры Эр, которые становятся функционально неполноценными.

Приобретенные ГА обусловлены различными способствующими разрушению Эр факторами (гемолитические яды, механические воздействия, аутоимунные процессы и др.).

Патологический гемолиз может быть

1. По локализации

1. внутриклеточным (клетки РЭС, главным образом, селезенка)

2. внутрисосудистым

2. По течению

1. острым

2. хроническим

• Классификация гемолитических анемий (МКБ IX пересмотра, 1975; Л.И. Идельсон 1978)

1. Наследственные ГА :

   • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз и др.);

   • эритроцитарные ферментодефициты (гликолиза, глутатиона, пентозомонофосфатного шунта и др.);

   • дефекты структуры и синтеза белка гемоглобина («качественные» и «количественные» гемоглобинопатии);

   • дефекты гема (нарушение синтеза порфиринов).

2. Приобретенные ГА :

   • аутоиммунные (с антителами к антигену эритроцитов и эритрокариоцитов, к общему предшественнику эритрокариоцитов и других элементов клеток);

   • неаутоиммунные :

     • изоиммунные,

     • трансиммунные,

     • гетероиммунные,

     • болезнь Маркиафавы-Микели,

     • обусловленные механическим, химическим повреждением эритроцитов, паразитами, недостатком витаминов.

• Основные критерии ГА

1. Повышение билирубина за счет неконъюгированного :

   • желчные пигменты в моче отрицательны;

   • ↑ уробилина в моче и стеркобилина в кале;

   • «лимонная» желтуха без зуда.

2. Спленомегалия при внутриклеточном гемолизе.

3. Анемия : нормохромная, гиперрегенераторная, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.

4. Гемолитические кризы.

5. М.б. желчные (пигментные) камни – ЖКБ.

При внутрисосудистом гемолизе характерно :

• гемоглобинемия (↑ свободный Нв в плазме крови);

• гемоглобинурия и гемосидеринурия (красная или черная моча);

• гемосидероз внутренних органов;

• склонность к микротромбозам различных локализаций.

• ГА с внутрисосудистым гемолизом

1. Наследственные ГА:

А. Энзимопатии (дефицит Г-6-ФД).

Б. Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия).

2. Приобретенные ГА:

А. Иммунные – АИГА с тепловыми и двухфазными гемолизинами.

Б. Неиммунные – ПНГ, механическая при протезировании клапанов, сосудов, маршевая.

• ГА с внутриклеточным гемолизом

1. Наследственные ГА:

А. Мембранопатии (микросфероцитоз).

Б. Гемоглобинопатии (талассемии).

2. Приобретенные ГА:

А. Иммунные – АИГА с неполными тепловыми агглютининами

Б. Неиммунные – гиперспленические ГА.

• Костный мозг при ГА

• Классификация наследственных гемолитических анемий

А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита

1. Микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз.

2. Нарушение липидов мембраны эритроцитов :

   • акантоцитоз,

   • дефицит активности лецитин-холестерин-арилтрансферазы,

   • увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов,

   • детский инфантильный пикноцитоз.

Б. Ферментопатии

1. Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла.

2. Дефицит активности ферментов гликолиза

3. Дефицит активности ферментов обмена глутатиона.

4. Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ.

5. Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы.

6. Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

В. Гемоглобинопатии

1. Обусловленные аномалией первичной структуры Нв.

2. Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального Нв.

3. Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием.

4. Аномалии Нв, не сопровождающиеся развитием заболевания.

• Патологические эритроциты при некоторых наследственных ГА

а - овалоциты (эллипсоциты)

б – мишеневидные эритроциты

в – серповидные эритроциты (дрепаноциты)

г - акантоциты

• Наследственные ферментопатии Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в Эр

• Чаще встречается в странах Африки, Латинской Америки, Средиземноморье, у нас – Азербайджан, Армения, Дагестан;

• Страдают, преимущественно, мужчины (рециссивный ген, сцепленный с полом);

• Провоцируют криз острые инфекции, лекарственные препараты (парацетамол, нитрофураны, сульфаниламиды, туберкулостатики и др.) и некоторые бобовые растения, ацидоз при СД и ХПН.

• Внутрисосудистый гемолиз.

• Морфология Эр не изменена.

• Осмотическая резистентность Эр в N или чуть ↑.

• После криза в Эр можно обнаружить тельца Гейнца (денатурированный Нв).

Диагностика в группе наследственной ферментопатии опирается на обнаружение в Эр недостаточности различных ферментов гексозного или пентозного циклов.

• Мембранопатии

• Наиболее часто среди них встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), при котором дефект мембраны Эр сопровождается повышением проходимости ионов Na и Н₂О внутрь клетки с образованием сфероцита.

• Сфероцит, проходя по синусам селезенки, уменьшается в диаметре с 7,2-7,5 мкм до < 6 (при этом кривая Прайс-Джонса сдвигается влево).

• Внутриклеточный гемолиз.

• Гемолитические кризы провоцируются инфекциями, переохлаждением, беременностью и др.

• Характерно снижение осмотической резистентности Эр: min до 0,6-0,7, max до 0,4% (в N – min – 0,46-0,48, max – 0,32-0,34%).

• Прибавление к Эр глюкозы значительно уменьшает гемолиз.

• Картина крови при наследственной микросфероцитарной ГА

Обилие интенсивно окрашенных микросфероцитов

• Гемоглобинопатии

• Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв.

• Молекула Нв состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2 α и 2 β). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологического Нв (S, F, A2 и др.).

• Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья.

• У гомозиготных больных – тяжелые, иногда смертельные проявления болезни с детства, а у гетерозигот – легкие формы с выживаемостью > 20-30 лет.

• Время жизни Эр укорочено.

• Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr⁵¹.

• Аномалии Нв (S, F, A2 и др.) выявляются методом электрофореза Нв (иммунофорез).

• Возможно количественное определение аномального Нв.

• Серповидноклеточная ГА

• Внутрисосудистый гемолиз.

• Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр в виде серпа.

• Гомозиготы – Нв S в 75-100% случаев обнаруживаются в Эр, постоянно в крови Эр в виде серпа с гемолизом.

• Гетерозиготы – периодические гемолитические кризы с появлением Эр в виде серпа, которые провоцируются условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в горы и т.п.).

• Диагностический тест – взятие крови из пальца, перетянутого жгутом (у гетерозиготов).

• Картина крови при серповидноклеточной ГА

а – при гетерозиготном наследовании

б – при гомозиготном наследовании

• Таласcемия

• Внутриклеточный гемолиз.

• Повышение в Эр фетального Нв Fe до 20% (в N – 4%) и Нв А2.

• Повышение осмотической резистентности Эр.

• Гипохромная анемия с высоким сывороточным Fe (сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов).

• Мишеневидная форма Эр и базофильная зернистость в них.

• Картина крови при талассемии

• Классификация приобретенных гемолитических анемий

А. Иммунные гемолитические анемии

1. ГА, связанные с воздействием антител (иммунные ГА):

   • изоиммунные (аллоиммунные): резус-конфликт, переливание несовместимой крови;

   • гетероиммунные, вызванные болезнями, вирусами;

   • трансиммунные - антитела через плаценту передаются от матери к плоду;

1. Аутоиммунные ГА с антителами к собственным неизмененным Эр :

   • с неполными тепловыми агглютининами (выявляются в 70-80 % аутоиммунных ГА с помощью прямой пробы Кумбса),

   • с тепловыми гемолизинами,

   • с полными холодовыми агглютининами,

   • связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами.

Аутоиммунные ГА с антителами против антигена нормоцитов костного мозга.