Отсутствие эффекта :

• нет гематологических улучшений;

• сохранена потребность в гемотрансфузии.

3. Анафилактический шок. Диагностика. Неотложная терапия. Профилактика.

Анафилактический шок -это внезапно развивающееся состояние с иммуноопосредованной декомпенсацией кровообращения, тканевой гипоксией, нарушением микроциркуляции, развивающееся в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена.

В патогенезе анафилактического шока выделяются 3 стадии: 1) иммунологическая;' 2) иммунохимическая; 3) патофизиологическая.

В иммунологической стадии формируется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма, начинающаяся с момента первого поступления в него аллергена, выработки на этот аллерген белков класса иммуноглобулинов Е (IgE) и продолжающаяся до акцепции последних специфическими рецепторами мембран тучных клеток и базофильных лейкоцитов.

Фаза сенсибилизации продолжается 5-7 сут, но после введения “готовых” антител (сыворотки) сокращается до 1 сут. Нередко сенсибилизация организма протекает скрыто, длится многие годы и десятилетия.

Иммунохимическая стадия начинается с момента повторного поступления аллергена в уже сенсибилизированный организм. Аллерген взаимодействует с двумя молекулами IgE, фиксированными на мембранах (рецепторах) тучных клеток или базофильных лейкоцитов. Следствием этого является дегрануляция тучных клеток с высвобождением биологически активных веществ (гистамина, МРС анафилаксии, ряда кининов и простагландинов, гепарина).

Патофизиологическая стадия проявляется активным действием выделившихся веществ и появлением клинических признаков: зуда кожи и отека тканей (особенно в месте попадания аллергена), ларингоспазма и бронхоспазма, отека гортани (легких), гипотензии, тахиаритмии, болей в животе, тошноты, рвоты, иногда диареи. Гипотензия представляет собой результат критической гиповолемии, обусловленной неадекватной вазодилатацией, резким повышением проницаемости мембран капилляров, проникновением плазмы в интерстициальное пространство. При этом объем циркулирующей крови в течение нескольких минут может уменьшится на-20-40 %. Бронхоспастические реакции провоцируются гистамином, МРС анафилаксии, простаг-ландином F_2a, тромбоксаном А₂.

В практической деятельности к анафилактическому шоку относят и анафилактомдные реакции, клинические проявления и лечение которых одинаковы, а дифференциация крайне затруднительна.

В основе анафилактоидных реакций нет иммунного механизма, а имеет место прямое высвобождение гистамина под влиянием чужеродных веществ (ксенобиотиков), например мышечных релаксантов, рентгеноконтрастных веществ, декстранов. Такие реакции возникают без предварительной сенсибилизации, всегда неожиданно у пациентов, которые подобные препараты никогда не принимали.

Анафилактический шок и анафилактоидные реакции чаще всего осложняют лекарственную терапию и диагностические процедуры, сопряженные с назначением лечебно-диагностических препаратов. Любое лекарственное средство (даже вода для инъекций!) может вызвать аллергическую реакцию и шок.

Наиболее часто анафилактический шок развивается после внутривенного (парентерального) введения лекарственных препаратов. Однако примерно 10 % людей с генетически обусловленной аллергической и атонической готовностью может погибнуть от анафилактического шока при попадании аллергена через дыхательные пути или пищеварительный тракт.

При развитии анафилактического шока доза и способ введения аллергена особой роли не играют. Скорость развития шока может быть от нескольких секунд (“на игле”) до нескольких часов. Чем короче предшоковый промежуток, тем тяжелее его клинические проявления и тем вероятнее внезапная смерть.

При возникновении анафилактического шока погибает каждый четвертый человек (25 %).

В клинической картине анафилактического шока выделяют 5 вариантов: типичный (классический), гемодинамический, асфиктический, абдоминальный и церебральный.

Типичный вариант встречается наиболее часто и характеризуется тем, что у больного внезапно появляются чувство страха смерти или депрессия. При этом отмечаются слабость, ощущение зуда и покалывания в области лица и конечностей, жара в языке, голове, шум и звон в ушах, головокружение и внезапная головная боль, нарушения зрения и слуха. У больных в то же время затрудняется дыхание на вдохе, а затем и на выдохе, появляются загрудинные боли, а также боли в животе.

При объективном исследовании обнаруживаются:

• гиперемия кожных покровов или их бледность;

• преимущественно уртикарная сыпь, отек век, губ, лица;

• одышка, кашель, выделение пены изо рта;

• глухие сердечные тоны, тахиаритмия, гипотензия с преимущественным снижением диастолического артериального давления (коллапс);

• при аускультации легких определяются участки “немого” легкого (бронхоспазм) и влажные хрипы;

• нарушение сознания вплоть до комы;

• клонические судороги или развернутые судорожные припадки с непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.

Гемодинамический вариант характеризуется преобладанием синдромов нарушения кровообращения: этот вариант шока требует тщательной дифференциации аллергического некроза миокарда с инфарктом миокарда и обязательной регистрации ЭКГ в динамике.

Асфиктический вариант шока развивается, как правило, у лиц, страдающих хронической легочной патологией, и характеризуется преобладающей симптоматикой острой дыхательной недостаточности (отек гортани, ларингоспазм, бронхоспазм, отек легких). Этот приступ обычно дифференцируется с приступом бронхиальной астмы. ,

Абдоминальный вариант шока таит в себе большую опасность из-за ошибочной трактовки его проявлений, напоминающих острую брюшную патологию. Обычно при этом варианте развития анафилактического шока доминируют боли в животе, признаки раздражения брюшины (перитонизм), тошнота, рвота, метеоризм, отек языка, гипотензия, тахикардия. Дифференцировать этот вариант течения шока с прободными язвами желудка и 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимостью, абдоминальными вариантами инфаркта миокарда можно только при динамическом наблюдении в стационаре многопрофильной больницы.

Церебральный вариант течения шока выявляется редко, для него характерно превалирование признаков поражения нервной системы: сильная головная боль, психомоторное возбуждение, тягостное ощущение близкого конца (страх смерти), парестезии, ригидность мышц затылка, эпилептиформные судороги, нарушение сознания, непроизвольные отправления. Прогноз при этом варианте неблагоприятный (возможна смерть). Основной дифференциальный диагноз проводится с острым нарушением мозгового кровообращения.

Течение анафилактического шока может быть острым злокачественным (молниеносным), острым доброкачественным, абортивным, затяжным и рецидивирующим.

Острое злокачественное течение чаще обнаруживается при типичном варианте шока. Больной не успевает иногда высказать свои жалобы, в течение нескольких минут (до получаса) у него развиваются глубокий коллапс и кома, быстро прогрессирует дыхательная недостаточность, весьма характерна резистентность к противошоковой терапии. Нередко сами противошоковые мероприятия могут усугублять тяжелое состояние больного, особенно часто это наблюдается при невозможности собрать точный аллергологический анамнез. Как правило, диагноз такого течения шока ставят ретроспективно.

При остром доброкачественном течении шока наблюдаются оглушение пациента, относительно умеренные нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обычно противошоковая терапия оказывается эффективной.

Затяжное течение шока выявляется во время активной противошоковой терапии типичного варианта течения шока на препараты пролонгированного действия, например бициллины. У больных обнаруживается устойчивость к противошоковой терапии, часто развивается тяжелая полиорганная недостаточность.

Рецидивирующее течение характеризуется относительно быстрым развитием повторного шока через несколько часов или суток после успешного первоначального купирования его основных симптомов, причем рецидивы нередко протекают более остро и тяжело, чем первичный шок, а терапия рецидивов часто характеризуется малой эффективностью.

Абортивное течение шока характеризуется довольно быстрым самокупированием типичного варианта. Это наиболее благоприятный для больного вариант течения шока.

Часто шок осложняется развитием аллергического миокардита, вплоть до некрозов миокарда, гепатита, гломерулонефрита, энцефалита.

Основными причинами смерти являются механическая асфиксия, острая сосудистая недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга.

При шоке необходима экстренная терапия на догоспитальном этапе, направленная на прекращение поступления аллергена в организм человека, поддержания его основных жизненных функций. Все выжившие больные госпитализируются в отделения реанимации многопрофильных больниц, где проводится интенсивная терапия и наблюдение за ними в течение 2 нед.

Лечение шока начинают с блокирования дальнейшего поступления аллергена в организм больного (прекращение инфузии препарата, осторожное удаление жала насекомого, наложение жгута проксимальнее места поражения, местное охлаждение холодной водой или льдом) и укладывания его в положение Тренделенбурга.  

Реанимация или интенсивная терапия проводится по общепринятой методике. Если удалось произвести пункцию вены, то через систему для инфузии вводят (методом титрования) адреналин в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в минуту до достижения уровня артериального систолического давления 90 мм рт. ст. и выше. При невозможности титрования раствор в разведении 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл кристаллоида вводят медленно внутривенно по 0,5-1 мл с интервалами в 30-60 с в зависимости от состояния больного и ответной реакции артериального давления. При невозможности введения в вену его вводят в корень языка (0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 10 мл кристаллоида) путем пункции кожи справа или слева на 3 см медиальнее от середины горизонтальной дуги нижней челюсти в направлении нёба на глубину 4-5 см. Равная доза препарата вводится внутримышечно или подкожно при удержании больным систолического артериального давления на уровне 80-90 мм рт. ст.

Оптимальной дозой адреналина (0,04 - 0,11 мкг/кг/мин) реализуются бронходилатационный, кардиотонический и вазоконстрикторный эффекты. Превышение этой дозы может привести к отеку легких.

Если в клинической картине доминирует тахикардиальный синдром (частота сердечных сокращений 130 в минуту и более), вместо адреналина используют норадреналин в половинной дозе.

Одновременно, наряду с ингаляцией кислорода, налаживают внутривенное введение заменителей плазмы для увеличения объема циркулирующей крови (важна при этом только объемная скорость введения - в течение первых 10 мин в зависимости от тяжести шока вводят 1 - 4 мл/кг/мин, то есть 700-3000 мл). Инфузию проводят путем пункции 2-3 вен.

В дальнейшем в качестве вазоконстрикторного и кардиотонического средства используют допмин (допамин) в дозе 3-10 мкг/кг/мин (5 мл 4 % раствора допмина растворяют в 400 мл кристаллоидного раствора и вводят со скоростью 12-30 капель в минуту больному массой 70-80 кг).

При стабилизации гемодинамики для ликвидации стойкого бронхоспазма внутривенно назначают эуфиллин (20 мл 2,4 % раствора в течение 15-20 мин по принципу “пульс-доза” с последующей поддерживающей дозой 0,5 мг/кг в час. При малоэффективности эуфиллина показано введение селективных р-адренергических стимуляторов.

Метилпреднизолон вводится в дозе 1-3 мг/кг, причем половину дозы необходимо ввести в вену струйно, а остальную - капельно. В тяжелых случаях кортикостероиды вводятся в более высоких дозах (до 50 мг/кг в расчете на метилпреднизолон).

При абортивном течении шока можно обойтись без них, используя блокаторы Нг и Н₂-рецепторов (дипразин, пипольфен, супрастин, тавегил в дозе 1-2 мг/кг парентерально, циметидин - 2 мл 10 % раствора). Димедрол использовать нежелательно, так как он сам способен освобождать гистамин.

Атропин используют при сочетании гипотензии и брадикардии.

Для борьбы с отеком легких необходимо проводить ИВЛ увлажненным через спирт кислородом с положительным давлением в конце выдоха. При отсутствии эффекта в течение нескольких минут под язык назначают по 1 табл. нитроглицерина (0,5 мг) через каждые 3 мин, контролируя состояние больного и уровень артериального давления, при отсутствии эффекта после приема 3-4 табл. в течение 10 мин переходят к капельному введению нитроглицерина. Применение форсированных диуретиков и препаратов кальция не показано.

Билет №13

1. Неспецифический аортоартериит. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Анатомические варианты. Клинические проявления. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. Мсэ.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ - системный васкулит, проявляющийся хроническим гранулематозным воспалением аорты и ее главных ветвей, что приводит к развитию стенозов и окклюзий артерий с последующим ишемическим повреждением органов и тканей.

Типы артериита Такаясу 1тип – поражение дуги аорты и брахиоцефальных ветвей

2 тип – поражение торакоабдоминального отдела аорты и висцеральных ветвей

3 тип – сочетанное поражение

• Тип сосудов: артерии эластического типа, некоторые артерии мышечного типа.

• Распределение поражений: аорта, сосуды дуги, большие ветви аорты (коронарные, почечные, висцеральные).

• Тип и морфология васкулита: гранулематозный, немного гигантских клеток в активной фазе, склерозирующий фиброз в хронической фазе с очагами инфильтрации.

• Особенности: аневризмы в 20% случаев, могут быть сегментарными и осложняться разрывами.

• Демографическая и возрастная предрасположенность: чаще встречается у женщин детородного возраста. Этот васкулит может быть причиной реноваскулярной гипертензии у подростков.

клиническая картина НАА

• Анамнез: могут быть эпизоды длительной немотивированной лихорадки.

• Общевоспалительный синдром:

• лихорадка, обычно хорошо переносится больным (часто)

• повышение СОЭ (часто)

  • Органные поражения:

  • отсутствие или ослабление пульса на одной из лучевых артерий

  • различие АД на руках, АД на ногах может значительно превышать АД на руках

  • сосудистые шумы на сонных, подключичных, почечных артериях

  • дисциркуляторная энцефалопатия

  • вазоренальная гипертензия

  • аортальный порок (иногда)

  • перемежающаяся хромота рук (иногда)

  • стенокардия (иногда)

  • брюшная жаба (редко)

• Течение: часто признаки воспалительного синдрома отсутствуют (хроническое течение или хроническая фаза), также частым является подострое течение, острое – редко

• Диагноз: на основании выявления характерных сосудистых поражений (стеноз в устьях магистральных сосудов, отходящих от аорты, стенозы аорты)

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАА (болезнь Такаясу), ACR (1990)

1. Возраст на момент возникновения не более 40 лет

2. «Перемежающаяся хромота» конечностей: появление болей, слабости или дискомфорта в руке во время работы

3. Снижение пульсации на плечевой артерии

4. Разница в АД на обеих руках >10 мм рт.ст.

5. Шум над подключичной артерией или аорте

6. Ангиографические изменения

Необходимо 3 критерия

Лечение болезни Такаясу

• ГКС: преднизолон 40-80мг/сут до ликвидации признаков воспалительного синдрома с последующим переходом на поддерживающее лечение. Возможно проведение пульс-терапии.

• Цитостатики: циклофосфан 1,0 в виде пульс-терапии совместно с ГКС

• Хирургическая коррекция реконструктивные операции при гемодинамически значимых

2. Виды побочного действия лекарств. Лекарственная аллергия. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Лечение. Профилактика. Мсэ.

Различают следующие виды побочных эффектов и осложнений, вызванных лекарственными средствами:

1) побочные эффекты, связанные с фармакологической активностью лекарственных препаратов;

2) токсические осложнения, обусловленные передозировкой лекарственных веществ;

3) вторичные эффекты, связанные с нарушением иммунобиологических свойств организма (снижением иммунитета, дисбактериозом и др.;

4) аллергические реакции;

5) синдром отмены, возникающий при прекращении приема лекарственного препарата.

Побочное действие лекарственных средств зависит от характера основного заболевания. Системная красная волчанка чаще сопровождается стероидной артериальной гипертонией. Токсические осложнения возникают чаще при назначении препаратов в больших дозах. Однако существуют лекарственные средства, вызывающие токсические реакции при использовании их в средних терапевтических дозах (стрептомицин, канамицин и др.). В ряде случаев для некоторых лекарств вообще невозможно избежать токсических осложнений. Например, цитостатики не только подавляют рост опухолевых клеток, но и угнетают костный мозг и повреждают все быстро делящиеся клетки. Аллергические реакции обусловлены взаимодействием антигена с антителом и не связаны с дозой лекарственных средств. Различают два типа иммунопатологических реакций, обусловленных лекарственными средствами, такие как:

1) реакция немедленного типа (крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок, сыпь);

2) реакция замедленного типа (артрит, нефрит, васкулит, лимфаденопатия).

Синдром отмены проявляется резким обострением основного заболевания. Так, прекращение приема клофелина при гипертонической болезни может спровоцировать возникновение гипертонического криза. Многие лекарственные средства вызывают изменения со стороны крови. Гемолитическая анемия встречается при использовании пенициллина, инсулина и других препаратов. Агранулоцитоз чаще развивается при назначении нестероидных противовоспалительных средств (индометацина, бутадиона), а также при лечении каптоприлом, цепорином и др. Тромбоцитопения встречается при терапии цитостатиками, рядом антибиотиков, противовоспалительными препаратами. Тромбоз сосудов развивается вследствие приема противозачаточных средств, содержащих эстрогены и гистогены. Очень многие препараты вызывают нарушения со стороны ЖКТ. Так, метотрексат приводит к серьезным повреждениям слизистой оболочки тонкого кишечника. Токсическое действие на печень оказывают цитостатики, некоторые антибиотики, ряд противовоспалительных и обезболивающих средств.

Лекарственная аллергия - это специфическая иммунная реакция на медицинские препараты, которая имеет характерные клинические проявления. 

Большинство лекарственных препаратов - это относительно простые по сравнению с белками химические соединения. Такого рода вещества небелковой природы являются в иммунологическом отношении, за редким исключением, неполноценными антигенами (гаптены). Таким образом, для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в полные антигены. Эта конъюгация осуществляется, как правило, путем образования необратимой химической связи с белковым веществом. Для развития лекарственной аллергии необходимы по крайней мере три ступени: 1 - превращение препарата в такую форму, которая может реагировать с белками (лишь немногие вещества обладают этим свойством); 2 - конъюгация гаптена с белком данного организма или с другой соответствующей молекулой-носителем, в результате чего образуется полный антиген; 3 - иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным. 

Клинические формы (по локализации и вовлечению органов и систем)

Генерализованные:

• анафилактический шок;

• сывороточная болезнь и сывороточноподобный синдром (кожно-висцеральная форма лекарственной аллергии);

• лихорадка;

• генерализованные васкулиты в сочетании с другими поражениями.

Локализованные (органные и системные):

• поражения кожи;

• токсикодермии с поражением внутренних органов (синдром Лайелла, Стивенса–Джонсона);

• гематологические поражения;

• васкулиты;

• висцеральные (внутренних органов);

• слизистых оболочек и дыхательной системы;

• нервной системы.

• - Аллергические реакции немедленного типа . Клинические появления этих реакций -крапивница , отек Квинке , бронхоспазм , анафилактический шок и другие анафилактические реакции . Эти реакции обычно развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Анафилактические реакции вызывают многие препараты, однако чаще всего их причиной бывают пенициллины . Анафилактоидные реакции сходны с анафилактическими, но развиваются без участия иммунных механизмов. Их вызывают рентгеноконтрастные средства , полимиксины ,аспирин , местные анестетики и другие лекарственные средства. Полимиксины и рентгеноконтрастные средства при в/в введении могут напрямую стимулировать высвобождение медиаторов тучными клетками. Возможно, таким же действием обладает аспирин . Опиоиды , например кодеин и морфин , также стимулируют дегрануляцию тучных клеток, однако клинически это появляется лишь появлением волдыря в месте инъекции. Исключение составляют анафилактоидные реакции при передозировке опиоидов.

• - Цитотоксические аллергические реакции

• во-первых, гематологические нарушения . Примеры цитотоксических аллергических реакций, вызванных лекарственными средствами: аутоиммунные гемолитическая анемия ,тромбоцитопения и, вероятно, агранулоцитоз . Следует отметить, что апластическая анемия , вызванная хлорамфениколом , обусловлена неиммунными механизмами.

• во-вторых, поражение почек . При интерстициальном нефрите , вызванным метициллином , в сыворотке часто появляются антитела к базальной мембране почечных канальцев . С помощью иммунофлюоресценции можно выявить IgG , С3 и антигенные детерминанты метициллина на базовой мембране почечных канальцев. Сходные изменения наблюдаются и при интерстициальном нефрите, вызванном фенитоином .

• - Иммунокомплексные аллергические реакции :

• во-первых, классический пример иммуннокомплексной аллергической реакции - сывороточная болезнь . Она была распространена в прошлом вследствие более частого применениягетерологичных сывороток . Симптомы обычно проявляются через 1-3 нед после введения сыворотки. Характерны крапивница , пятнисто-папулезная сыпь , лихорадка , артралгия(поражаются в основном крупные суставы). Иногда наблюдается увеличение лимфоузлов ,синдром Гийена-Барре ( острая воспалительная демиелизирующая полирадикулонейропатия ),гломерулонефрит , периферическая нейропатия , системный васкулит . В настоящее время иммунокомплексные аллергические реакции чаще всего вызывают пенициллины .

• во-вторых, лекарственный волчаночный синдром , который чаще всего возникает при пременении гидралазина и прокаинамида . По своим явлениям этот синдром сходен с СКВ . Дифференциальная диагностика этих заболеваний приведена в табл. 13.2 .

• в-третьих, васкулиты , которые также могут быть обусловлены иммунокомплексными аллергическими реакциями на лекарственные средства. Раннее и нередко единственное клиническое проявление васкулита - лихорадка . Аллергические васкулиты кожи обычно проявляются геморрагической сыпью на ногах, иногда наблюдается лихорадка и артралгия . Часто (обычно при применении сульфаниламидов ) одновременно поражаются почки и легкие . При гистологическом исследовании выявляют некротический васкулит с поражением мелких сосудов .

• - Аллергические реакции замедленного типа .

• во-первых, это аллергический контактный дерматит - клиническое проявление аллергической реакции замедленного типа , развивающейся после местного применения лекарственных средств. Аллергический контактный дерматит может быть вызван не только действующим препаратом, но и содержащимися в нем консервантами, например, эфирами параоксибензойной кислоты . Аллергическим реакциями замедленного типа обусловлена, по-видимому, ифотосенсибилизация . В этом случае препарат становится аллергеном под действием солнечного света.

• во-вторых, острый пневмонит , вызванный нитрофурантоином , который также обусловлен преимущественно аллергическими реакциями замедленного типа. Характерны лихорадка ,одышка , кашель , часто наблюдаются эозинофилия , ограниченные затемнения легких иплевральный выпот . Нитрофурантоин может вызывать пневмосклероз , однако патогенез его неясен. К проявлениям аллергической реакции замедленного типа относятся иинтерстициальный пневмонит , вызванный препаратами золота . При этом наблюдаются одышка ,кашель , обширные затемнения легочных полей , дыхательная недостаточность , сыпь .Интерстициальный пневмонит и пневмосклероз , развивающиеся при приеме противоопухолевых средств, например блеомицина и бусульфана , вероятно, обусловлены токсическими действиями этих препаратов на ткань легкого.

• в-третьих, это и другие клинические появления аллергических реакций замедленного типа. Предполагается, что аллергическими реакциями замедленного типа могут быть обусловленыэнцефаломиелит и интерстициальный нефрит , развивающиеся после вакцинации живыми вирусами , лекарственный гепатит (например, вызванный галотаном ), многие случаи лихорадкии васкулитов , вызваных лекарственными средствами.

Лечение

• Лечение лекарственной аллергии в первую очередь следует начинать с полного прекращения вызвавшего аллергию медикаментозного препарата. В случае если на данный момент больной принимает целый ряд препаратов, следует отменить их все, до момента выявления непосредственного “виновника” аллергии.

• Нередко у больных лекарственной аллергией наблюдаются проявления пищевой аллергии, вследствие чего им показана гипоаллергенная диета с ограничением специй, копченостей, кислой, сладкой и соленой пищи, а также углеводов. В некоторых случаях пищевая аллергия подразумевает назначение элиминационной диеты, которая предусматривает употребление в достаточно больших количествах чая и воды.

• Если у больного наблюдается легкая степень аллергии, уже значительно лучше он начинает себя чувствовать после отмены провоцирующего препарата. В случае если аллергию сопровождает крапивница и ангионевротический отек, показано лечение антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, тавегил), правда следует обязательно учитывать их переносимость в прошлом. Если после лечения антигистаминными препаратами симптомы лекарственной аллергии не стихают, показано применение парентеральных инъекций глюкокортикостероидов.

• При подборе антигистаминного препарата следует учитывать свойства всех препаратов данной группы. Идеально подобранное лекарственное средство от аллергии помимо высокой противоаллергической активности должно иметь минимум побочных эффектов при приеме. Данным требованиям оптимально отвечают такие антигистаминные препараты как Эриус, Телфаст и Цетиризин.

• При токсико-аллергических реакциях препаратами выбора являются такие новейшие антигистаминные препараты как Фексофенадин и Дезлоратадин. Если тяжелое течение лекарственной аллергии сопровождается развитием поражений внутренних органов, дерматитов и васкулитов, хороший эффект достигается приемом пероральных глюкокортикостероидов. В случае поражений внутренних органов с учетом вероятности побочных реакций и аллергоанамнеза, применяется синдромная терапия.

• В случае тяжелых аллергических проявлений (синдром Лайелла), лечение заключается в применении больших доз глюкокортикостероидов, когда инъекции препарата проводят каждые 5 часов. В таких случаях лечение в обязательном порядке проводится в специализированной палате интенсивной терапии, т.к у таких больных наблюдаются тяжелые поражения кожных покровов и внутренних органов. Помимо этого терапия таких состояний подразумевает проведение мероприятий, которые направлены на восстановление кислотно-щелочного и электролитного баланса, гемодинамики и общую дезинтоксикацию организма.

• Зачастую одновременно с токсическим поражением кожи, наблюдается развитие инфекционного процесса, поэтому дополнительно показано назначение антибиотиков, причем выбор оптимально подходящего антибиотика является очень сложной задачей, так как возможно развитие перекрестных аллергических реакций.

• С целью дезинтоксикации и в случае большой потери жидкости показано введение плазмозамещающих растворов. Однако следует учитывать то, что на данные растворы также возможно развитие аллергической или псевдоаллергической реакции.

• В случае обширных поражений кожи, пациентов лечат в абсолютно стерильных условиях как ожоговых больных. Пораженная кожа обрабатывается маслом облепихи или шиповника, антисептиками, р-ром зеленки или синьки. В случае повреждения слизистых, места поражения обрабатывают противоожоговой эмульсией, каротолином, перекисью водорода. При стоматите применяют водные настои анилиновых красителей, ромашковые настои и пр.

3. Отек легких. Клиническая картина. Неотложная терапия.

Кардиогенный отек легких  - острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.

Клинические признаки

• удушье,

• инспираторная одышка, усиливающаяся в положении лежа,

• тахикардия,

• акроцианоз,

• гипергидратация тканей,

• сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких,

• обильная пенистая мокрота,

• изменения ЭКГ (перегрузка правого желудочка и предсердия, блокада правой ножки пучка Гиса и др.)

Дифференциальная диагностика

• Некардиогенный отек легких (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения и др.),

• ТЭЛА,

• бронхиальная астма.

Алгоритм неотложной помощи при отеке легких

1. Общие мероприятия:

• оксигенотерапия,

• гепарин – 5 000 ЕД в/в струйно,

• при ЧСС более 150 в 1мин – ЭИТ,

• при ЧСС менее 50 в 1 мин – ЭКС.

• При обильной пене непобходимо пеногашение – ингаляции 33%-ного спирта, 5мл спирта в 15,0 мл 40%-ной глюкозы в/в или 2 мл того же в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении – выполнить пункт 1,

• затем – нитроглицерин (таблетки или аэрозоль) 2 раза через 3 мин, или 10 мг в/в капельно в 100 мл поваренной соли, или перлинганит под контролем АД;

• фуросемид – 40-80 мг в/в;

• морфин – 3 мг в/в дробно до дозы 10 мг.

3. При повышенном артериальном давлении: выполнить пункт 1, усадить больного с опущенными ногами,

• дать нитроглицерин в аэрозоле или в таблетках ,

• фуросемид – 40-80 мг в/в,

• нитроглицерин в/в (см. п.2), либо 30 мг натрия нитропруссида в 300 мл физиологического раствора,

• можно пентамин до 50 мг в/в, 10 мг морфина в/в.

4. При систолическом АД 75-90 мм рт. ст.: выполнить пункт 1, уложить больного, приподняв изголовье.

• 250 мг добутамина в 250 мл физиологического раствора с постепенным увеличением скорости до стабилизации АД (90 мм рт. ст.).

• Затем 40 мг фуросемида в/в после стабилизации АД.

5. При выраженном снижении АД: выполнить пункт 1, уложить больного, приподняв изголовье,

• 200 мг дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в,

• при отсутствии эффекта – 4 мг норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы.

6. Госпитализация после стабилизации состояния.

Билет №14

1. Анемии. Основные синдромы. Дифференциальный диагноз. Лабораторно-морфологические критерии диагноза. Принципы терапии. Прогноз. Мсэ.

АНЕМИЯ – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением общего количества гемоглобина в единице объема крови (часто, с параллельным снижением количества эритроцитов).

Все анемии считаются вторичными.

Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным.

Кроме общего для всех анемий циркуляторно-гипоксического синдрома, каждая анемия имеет свои специфические признаки.

В регуляции эритропоэза участвуют иммунные, эндокринные и нервные механизмы.

На эритропоэз влияют наследственность и факторы внешней среды.

Нормальный эритропоэз возможен, если в организме есть в достаточном количестве аминокислоты, железо, витамины В1, В2, В6, В12, С, фолиевая кислота, микроэлементы Со, Сu, и др. вещества.

Активируют эритропоз – эритропоэтиноген, синтезирующийся в печени, эритрогенин юкстагломерулярного аппарата почек, местный гормон эритропоэза – эритропоэтин.

Стимулируют выработку эритропоэтина - АКТГ, кортикостероиды, соматотропный гормон, андрогены, пролактин, вазопрессин, тироксин, инсулин.

Угнетают эритропоэз – эстрогены, глюкагон.

Клетки патологической регенерации эритроцитов, возникающие при нарушении эритропоэза

1. Мегалоцит, мегалобласт; эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота; эритроциты с базофильной зернистостью.

2. Анизоцитоз – патология размеров эритроцитов:

В норме диаметр эритроцита равен 7,2-7,5 мкм;

Микроциты - меньше 6,7 мкм;

Макроциты – больше 7,7 мкм;

Мегалоциты (мегалобласты) – больше 9,5 мкм;

Микросфероциты интенсивно окрашенные – меньше 6,0 мкм.

3. Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов (серповидноклеточные, мишеневидные, овалоциты, акантоциты, стоматоциты и др.)

4. Анизохромия – различная окраска эритроцитов (гипо-, гипер-, нормохромные, полихромазия)

5. Сидеробласты – это эритрокариоциты костного мозга, содержащие железо (в норме 20-40%)

• Согласно рекомендации ВОЗ:

1. Нижняя граница содержания Нв

   • у мужчин – 130 г/л,

   • у женщин – 120 г/л,

   • у беременных – 110 г/л.

2. Нижняя граница содержания эритроцитов

   • у мужчин – 4,0*10¹² /л,

   • у женщин – 3,9*10¹² /л.

3. Гематокрит – соотношение форменных элементов крови и объема плазмы.

   • В норме у мужчин – 0,4-0,48%,

   • у женщин – 0,36-0,42%.

4. Содержание Нв в эритроците: Нв(г/л) : Эр(л) = 27-33 пг.

5. Цветовой показатель: Нв(г/л)*0,03 : Эр(л) = 0,85-1,0.

6. Сывороточное железо

   • у мужчин – 13-30 мкмоль/л,

   • у женщин – 11,5-25 мкмоль/л.

• Согласно рекомендации ВОЗ:

7. Общая железо-связывающая способность сыворотки крови (ОЖСССК) – количество железа, которое может связать один литр сыворотки крови.

   • В норме – 50-84 мкмоль/л,

8. ОЖСССК – сыв. железо = латентная ЖСССК.

   • В норме – 46-54 мкмоль/л.

9. Сыв. железо : ОЖСССК = насыщение трансферрина железом.

   • В норме – 16-50%.

10. Оценка запасов железа в организме :

    • определение ферритина в сыворотке крови (радиоиммунный и энзимоиммунный методы), в норме – 12-150 мкг/л, у мужчин ≈ 94 мкг/л, у женщин ≈ 34 мкг/л;

    • определение содержания протопорфирина в эритроцитах – 18-90 мкмоль/л;

    • десфераловый тест (десферал связывает только железо запасов). В/м вводят 500 мг десферала, в норме с мочой выделяется 0,6-1,3 мг железа.

Этиопатогенетическая классификация анемий

1. Острые постгеморрагические (ОПГА)

2. Железодефицитные (ЖДА)

3. Связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические) (САА)

4. Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (В12 и фолиеводефицитные, мегалобластные) (МГБА)

5. Гемолитические (ГА)

6. Апластические, гипопластические – с угнетением клеток костного мозга (АА)

7. Другие варианты анемий: при инфекционных болезнях, заболеваниях почек, печени, эндокринной патологии и др.

Классификация анемий по патогенезу

1. Анемия вследствие кровопотери (ОПГА, ЖДА)

2. Анемия вследствие нарушения кровообразования (ЖДА, САА, МГБА, АА)

3. Анемия вследствие повышенного кроверазрушения (ГА)

Классификация анемий по цветовому показателю

1. Гипохромная (ЖДА, САА, талассемия)

2. Гиперхромная (МГБА)

3. Нормохромная (ОПГА, АА, ГА)

По состоянию костномозгового кроветворения

1. Регенераторная (ЖДА, МГБА, САА, ОПГА)

2. Гиперрегенераторная (ГА)

3. Арегенераторная (АА)

Ретикулоцит – наиболее молодая клетка эритроидного ряда, которая выходит на периферию – это показатель регенерации ростка (норма 1,2 – 2%)

По степени тяжести

1. Легкая (Нв 110-90 г\л)

2. Средней тяжести (Нв 90-70 г\л)

3. Тяжелая (Нв 70-50 г\л)

Этапы диагностики при синдроме анемии

1. Анамнез, для выявления возможной причины анемии (наследственность, провоцирующие факторы).

2. Обследование, определение варианта анемии.

Обязательные методы исследования :

• ОАК (Эр, Нв, ЦП или содержание Нв в Эр)

• Ht (гематокрит)

• ретикулоциты (N = 1,2-2%)

• лейкоциты и тромбоциты

• сывороточное железо

• стернальная пункция с исследованием костного мозга (клеточный состав, соотношение клеток в костном мозге)

• Этапы диагностики при синдроме анемии

Дополнительные методы исследования :

• трепанобиопсия подвздошной кости (тканевое взаимоотношение в костном мозге : клетки/жир=1/1)

• проба Кумбса

• моча на гемосидерин

• осмотическая резистентность эритроцитов

• электрофарез гемоглобина

• исследование на продолжительность жизни Эр c Cr⁵¹.

3. Определение основного заболевания, приведшего к анемии:

   • кал на скрытую кровь (методы Грегерсена или Вебера). Подсчет радиоактивности кала в течение 7 суток после в/в введения собственных отмытых эритроцитов, меченных Cr⁵¹ . Исследование радиоактивного железа, данного внутрь, с последующим определением радиоактивности кала в течение нескольких суток (в норме всасывается 20% железа);

   • ЭГДФС;

   • RRS, ирриго-, колоноскопия;

   • консультация женщин у гинеколога;

   • исследование свертывающей системы крови и т.д.

Дифференцальная диагностоика:

Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии

1. Циркуляторно-гипоксический синдром

2. Нет сидеропенического синдрома

3. Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м.б. гепатоспленомегалия

4. Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в задне-боковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты, проявляется: нарушением чувствительности конечностей, изменением походки и координации движений, одеревенением нижних конечностей, нарушением движений пальцев рук, атаксией, нарушением вибрационной чувствительности.

5. Гематологический синдром :

   1. гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);

   2. анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз, базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца Жолли;

   3. трехростковая цитопения;

   4. гиперсегментарный нейтрофилез;

   5. мегалобластный тип кроветворения (по данным стернальной пункции);

   6. снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;

Основные дифференциальные критерии фолиево-дефицитной анемии

1. Данные анамнеза :

   • беременность,

   • период новорожденности,

   • хронический алкоголизм,

   • хронический гемолиз,

   • миелопролиферативные заболевания,

   • прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты, противотуберкулезные, противосудорожные препараты). Страдает эритропоэз.

Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.

Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.

В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии – нет.