3. Для купирования приступа мерцательной аритмии вводят следующие препараты:

1. Новокаинамид - по 10 мл 10 % раствора в 10 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 3 - 5 мин под контролем артериального давления.

2. Ритмилен - по 100 -150 мг в 20 мл изотонического раствора внутривенно в течение 4 - 5 мин.

3. Хинидин - внутрь в порошках по 0,2 г через каждые 2 ч до купирования аритмии, максимальная суточная доза - 1,8 г.

Эффективность антиаритмических препаратов возрастает после введения панангина или поляризующей смеси. Если мерцательную аритмию не удается купировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики (аритмический коллапс, отек легких), то проводят электроимпульсную терапию.

Нецелесообразно купировать аритмию у следующих категорий больных:

1. с резким увеличением сердца, особенно левого предсердия;

2. плохо переносящих аптиаритмические препараты;

3. с синдромом слабости синусно-предсердного узла (потери сознания в момент купирования приступа);

4. с активным миокардитом, эндокардитом, тиреотоксикозом;

5. с частыми приступами, которые не удается предупредить с помощью антиаритмических препаратов.

В этих случаях показано лечение сердечными гликозидами (дигоксин), обеспечивающими урежение ритма желудочков и за счет этого нормализацию гемодинамики.

Алгоритм неотложной помощи при пароксизме ФП

• флекаинид 2 мг/кг в/в

• или пропафенон (ритмнорм) – 2 мг/кг в/в до 1200 мг в сутки (этот препарат особенно показан для купирования устойчивой ФП),

• или новокаинамид (см. п.3.1.),

• или дигоксин 0,25 мг с 10 мл панангина в/в медленно.

• Для снижения ЧСС – дигоксин 0,25 мг или верапамил 10 мг в\в, или 40-80 мг внутрь, или анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

• Если приступ ФП длится более 48 часов, то перед восстановлением ритма необходима трехнедельная подготовка гепарином.

• При наличии недостаточности кровообращения вводится 0,5 мл 0,05%-ного строфантина в 10 мл физиологического раствора или дигоксин 0,25 мг в 10 мл физиологического раствора в течение 3-5 мин. Параллельно в/в струйно лазикс, в/в капельно изокет.

Алгоритм неотложной помощи при пароксизме ТП

• ЭКС.

• Снижение ЧСС с помощью верапамила или дигоксина (см. п.3.2.).

• Для восстановления синусового ритма – новокаинамид или кордарон в/в.

Алгоритм неотложной помощи при пароксизме ФП на фоне синдрома WPW

• в/в новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг)

• или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) в/в,

• либо флекаинид,

• либо пропафенон,

• либо соталол 0,5 мг\кг, скорость введения 0,15 мг\кг\ч или внутрь 80-320 мг каждые 12 часов,

• либо ЭИТ.

Противопоказаны: сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, веропамил.

Билет №12

1. Ревматоидный артрит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Особенности суставного синдрома. Диагностические критерии. Лабораторные изменения. Диагноз и дифференциальный диагноз. Лечение. Возможности достижения ремиссии, поддерживающая терапия. Прогноз. МСЭ.

Основные заболевания суставов

• Остеоартроз

• Артриты:

  • Ревматоидный артрит

  • Серонегативные спондилоартриты:

    • Анкилозирующий спондилоартрит

    • Реактивные артриты

    • Псориатический артрит

  • Микрокристаллические артриты:

    • Подагра

    • Хондрокальциноз (псевдоподагра)

  • Инфекционные артриты

Диффер.диагностика ОА и артритов

“Воспалительный” тип суст. синдрома (ОА):

• Утренние боли

• 2-я половина ночи

• Стартовые +

• Начало нагрузки

• Воскресенье-понедел. –

• Сгибание-разгибание

• Хруст –

• Покраснение + припухлость +

“Нагрузочный” тип суставного синдрома (РА)

• Вечерние боли

• 1-я половина ночи

• Стартовые +-

• В конце нагрузки

• Воскресенье-понедел. +

• Пронация-супинация

• Хруст +

• Покраснение - припухлость -

Rn дифференциальная диагностика ОА и артритов

Артрит

• Эпифизарный остеопороз

• Сужение СЩ позднее

• Краевые эрозии

• Острофазовые тесты +

Остеоартроз

• Субхондральный склероз

• Сужение СЩ раннее

• Краевые остеофиты

• Острофазовые тесты -

Эпидемиология и наследственность ревматоидного артрита

• 0,2-1% населения

• Продолжительность жизни - 58 лет

(в популяции: м-59, ж-72)

• Высокая инвалидизация

• Женщины - в 6 раз чаще мужчин

• Средний возраст дебюта РА - 35-45 лет

• 90% больных - носители HLA-DR4 или DR1

Классификация: Клиническая( моно-,поли-,олигоартрит); Иммунол (ревм фактор +,ревм фактор -); По течению(быстр, медл); Активность(0,1,2,3); Рентген (1,2,3,4); Трудоспос-ть (сохранена,ограничена,утрачена)

Системные проявления:

• Ревматоидные узелки

• Полинейропатия

• Дигитальный артериит

• Хронические язвы голеней

• Полисерозит

• Склерит

• Лимфаденопатия

Синдромы:

• Фелти

• Шегрена

• Стилла взрослых

Rn стадии RA (Штейнброкер)

• I стадия:

околосуставной остеопороз

• II стадия:

+ сужение межсуставной щели,

+ единичные эрозии

• III стадия:

+ множественные эрозии

• IY стадия:

+ подвывихи и анкилозы

Визитной карточкой больного с РА являются кисти

Внесуставные проявления РА:

Общие: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка

Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редкая причина аортального порока сердца и сердечной недостаточности), коронариит, миокардит, раннее развитие атеросклероза

Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки (синдром Каплана), васкулит

Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, сетчатое ливедо, микроинфаркты ногтевого ложа)

НС: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит

Глаза: сухой кератоконъюнктивит (10-35%), эписклерит, склерит, склеромаляция (может вести к потере зрения), периферическая язвенная кератопатия

Почки: амилоидоз, васкулит

Кровь: анемия, тромбоцитоз, лимфоаденопатия, гепато-спленомегалия (с-м Фелти)

Диагностические критерии РА

1. Утренняя скованность

2. Артрит трех или более суставов

3. Артрит суставов кистей

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. RF (в сыворотке крови)

7. Rn изменения

Примечание.

• Диагноз РА = 4 критерия из 7

• Критерии 1-4 должны иметь место в течение 6 нед.

• Не исключаются больные с 2 клиническими диагнозами

Диагностические критерии синдрома Стилла взрослых:

ОСНОВНЫЕ

• Лихорадка с температурой >39, более 7 дней

• Артралгии более 7 дней

• Типичная сыпь

• Le > 10 000, нейтрофилёз > 80%

ВТОРОСТЕПЕННЫЕ

• Боли в горле

• Лимфаденопатия или спленомегалия

• Нарушения функции печени

• Отсутствие RF и ANA

Диагноз = 5 критериев, из них 2 основных

Исключить:

• Сепсис, инфекционный мононуклеоз

• Онкопатологию (особенно лимфомы)

• ДЗСТ, Васкулиты (УП)

Синдром Фелти:

• Тяжелый общий воспалительный синдром

• Серопозитивный деструктивный артрит

• Лимфаденопатия, гепато-спленомегалия с гиперспленизмом

• Ревматоидные узелки

• Синдром Шегрена

• Серозиты

• Миоатрофия, миозит

• Периферическая нейропатия

• Интерстициальное поражение легких

• Лейкопения, гранулоцитопения, умеренные лимфо- и тромбоцитопении

• Язвы голеней

• Рецидивирующие инфекции

• Другие лабораторные показатели: антиядерные и антинейтрофильные антитела, ЦИК, криоглобулины, снижение СН50, анемия, СОЭ

Лабораторная диагносика РА:

• Увеличение СОЭ

• Нормохромная анемия (50-70%)

• Тромбоцитоз (10-20%)

• RF (80-85%)

Лечение:

• пожизненное лечение

• лечение д.б. ранним и адекватным активности и течению артрита

• оценивают степень профессиональной и социальной дезадаптации: у части больных приходится менять образ жизни и профессию

•  В преобладающем большинстве случаев лечение начинают обычно с назначения ацетилсалициловой кислоты (75—100 мг/кг в день), которая обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. После 2—1 нед. лечения решают вопрос о продолжении приема этого препарата или назначении другого нестероидного противовоспалительного средства: индометацина (суточная доза 1—3 мг/кг), ортофена (2—3 мг/кг), ибупрофена (20—30 м/кг). Хорошо зарекомендовал себя метод внутрисуставного введения гидрокортизона и особенно триамцинолона ацетонида (соответственно 25—50 мг и 5— 20 мг).

• При отсутствии достаточного эффекта от указанного выше лечения через 4—6 мес., особенно в случае полиартрита, показано применение медленно действующих препаратов. Из них используют обычно препараты золота, хинолиновые производные, пеницилламин.

• Хингамин и гидроксихлорохин назначают в первые 6—8 нед. из расчета 5—7 мг/кг в день (не более 0,2—0,25 г в сутки), затем рекомендуют вдвое меньшую дозу. При этом обязателен регулярный офтальмологический контроль (1 раз в 3—4 мес.). Наличие выраженного положительного эффекта при лечении данными препаратами является показанием к продолжению их приема.

• Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при Р. а. редко — только по особым показаниям и обычно на короткий срок. Показаниями для назначения этих препаратов (предпочтительнее преднизолона) служат: системный вариант заболевания с высокой температурой тела, перикардитом и другими характерными внесуставными проявлениями при отсутствии эффекта от больших доз ацетилсалициловой кислоты (начальная доза преднизолона составляет 0,5—1 мг/кг в день, при стихании системных проявлений, обычно через 2—3 нед., ее постепенно снижают до минимальной и полностью отменяют препарат); наличие увеита, не купируемого местным применением глюкокортикостероидов (и холинолитиков); выраженное обострение суставного синдрома при полиартикулярном варианте ювенильного Р. а. (доза преднизолона составляет обычно не более 10—15 мг в день, и ее делят на несколько приемов).