2. Нарушения ритма и проводимости сердца. Классификация. Электрофизиологические механизмы аритмий. Особенности клиники. Экг - диагностика. Методы лечения.

АРИТМИЯ – НАРУШЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ЧАСТОТЫ, РИТМИЧНОСТИ И ИСТОЧНИКА ВОЗБУЖДЕНИЯ, А ТАКЖЕ НАРУШЕНИЕ СВЯЗИ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ МЕЖДУ ВОЗБУЖДЕНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЯ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

АРИТМИЯ - любой сердечный ритм, который не является регулярным синусовым ритмом нормальной частоты

ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ

I. Все заболевания сердечно-сосудистой системы

• Врожденные:

- аномалии проводящей системы (врожденные блокады, ДПП при синдроме WPW, синдром удлиненного QT)

- аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка

-пролапс митрального клапана

• Приобретенные:

ИБС, МД, МК, КМП, пороки, АГ

II. Нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы и метаболизма миокарда при некардиальной патологии:

• психогенные воздействия у больных неврозами, психопатиями, синдромом вегетативной дисфункции

• нейрогенные влияния при поражении центральной нервной системы и вегетативной нервной системы

• рефлекторные факторы при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, диафрагмальная грыжа)

• при эндокринных и дисметаболических заболеваниях

• при интоксикациях

III. Физические и химические воздействия, нарушающие регуляцию сердечной деятельности

• повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и др.

• аритмогенное воздействие лекарств

• гипоксия

• гипо- и гипертермия

• механические воздействия (травмы, операции на сердце, катетеризация полостей сердца и коронарных артерий, вибрация)

• ионизирующая радиация, СВЧ-поле и др.

IV. Возрастные изменения

• ослабление нервных влияний на сердце

• снижение автоматизма синусового узла

• повышение чувствительности к катехоламинам

СТРУКТУРА ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА СА узел

• Межузловые проводящие пути

• АВ узел

• Пучок Гиса, ножки пучка Гиса

• Волокна Пуркинье

ФУНКЦИИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

Существуют три центра автоматизма:

- Центр автоматизма первого порядка

- Центр автоматизма второго порядка

- Центр автоматизма третьего порядка

ЭЛЕКТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АРИТМИЙ

1. НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

• нарушение нормального автоматизма

• нарушение латентного автоматизма

• возникновение патологического автоматизма

• триггерная активность (пусковая):

ранние и поздние постдеполяризации

2. НАРУШЕНИЕ (БЛОКАДА) ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА

• замедление или прекращение проведения (блокада)

• ускорение проведения (сверхнормальное проведение)

• повторный вход возбуждения (re-entry) – однонаправленная блокада

3. КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ I. НАРУШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА

1.Синусовая тахикардия

2.Синусовая брадикардия

3. Синусовая аритмия

4. СССУ

II. ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ (пассивные)

ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ

1. Предсердные

2. Атриовентрикулярные

3. Желудочковые

III.ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ (активные)

ЭКСТРАСИСТОЛИИ

1. Суправентрикулярные

• синусовые

• предсердные

• из атриовентрикулярного соединения

2. Желудочковые экстрасистолы

ТАХИКАРДИИ

1. Суправентрикулярные

• предсердные

• атриовентрикулярные

• фибрилляция предсердий

• трепетание предсердий

2.Желудочковые

• желудочковые тахикардии

• фибрилляция желудочков

• трепетание желудочков

IV. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ - БЛОКАДЫ

1. Суправентрикулярные

• синоатриальные

• внутрипредсердные

• Атриовентрикулярные

2. Желудочковые

• блокады НПГ

• блокады ВП

V. ПАРАСИСТОЛИИ

1. Предсердные

2. Атриовентрикулярные

3. Желудочковые

VI. КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

ПРИЗНАКИ СИНУСОВОГО РИТМА

• Зубец Р синусового происхождения (положительный, симметричный во II, III, отрицательный в AVR)

• Постоянная форма зубца Р в каждом отведении

• Единственный зубец Р перед каждым комплексом QRS

• Постоянный и нормальный по продолжительности интервал PQ

• Постоянная величина интервалов P-P и R-R (ΔRR<0,16")

• ЧСС 50-90 в минуту

Диагностика:

• Жалобы, анамнез заболевания, клинический осмотр

• ЭКГ:

поверхностная ЭКГ

пищеводная ЭКГ

эндокардиальная

• Длительное ЭКГ мониторирование

(определение ПП, дисперсии интервала QT, ВРС)

• Нагрузочные пробы

• Эхо-КГ

• ЭФИ (чреспищеводное, эндокардиальное)

ЖАЛОБЫ

Специфические

• Перебои

• Сердцебиение – ритмичное или

  • неритмичное или

  • редкое

• Синкопы

Неспецифческие

• Стенокардия

• Левожелудочковая недостаточность

• Аритмогенный шок

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка пульсовой волны

• Дефицит пульса

• Оценка венного пульса

ЛЕЧЕНИЕ

1.Лечение основного заболевания

2.Немедикаментозные методы

(вагусные пробы, физиотерапия)

3. Медикаментозные методы (ААП)

4. Электрические методы

(ЭИТ, ЧпэС)

6. Хирургические методы

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ААП

I класс - блокаторы быстрых натриевых каналов («мембраностабилизаторы»)

IA: хинидин, новокаинамид, дизопирамид (ритмилен)

IB: лидокаин, тримекаин, токаинид, мексилетин (мекситил)

IС: флекаинид, этацизин, пропафенон, аллапинин

II класс - блокаторы β-адренергических рецепторов:

пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), атенолол,

метапролол

III класс - препараты, удлиняющие продолжительность

потенциала действия:

амиодарон, соталол, орнид, дофетилид, ибутилид, нибентан

IV класс - блокаторы кальциевых каналов:

верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ААП

1. Синусовая брадикардия (менее 45 уд/мин)

2. СА блокады II степени

3. АВ блокады II-III степени, особенно дистальные

4. Внутрижелудочковые блокады

5. СССУ, декомпенсированный

6. Синдром удлиненного QT

7. ХСН выше II А стадии

8. Гипотензия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Аритмии без органической патологии, без нарушения гемо-

динамики, хорошо переносимые субъективно не требуют анти-

аритмического лечения.

Исключения:

а) бессимптомные, постоянные наджелудочковые и

желудочковые аритмии, приводящие к кардиомегалии;

б) бессимптомные аритмии при синдроме удлиненного QT,

при аритмогенной дисплазии правого желудочка;

в) субъективно плохая переносимость аритмии.

2. ААП не излечивает аритмии, а только предупреждает или

подавляет ее; необходимо лечение основного заболевания,

вызвавшего аритмию.

3. Аритмии при органической патологии требуют назначения

ААП, принцип зависит от тяжести НРС

ПРИНЦИПЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ НРС

I. Легкие НРС - редкие приступы тахикардий легкой или

средней степени тяжести, желудочковая экстрасисто-

лия или парасистолия I класса по Lown, отсутствие

тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы,

I ф. кл. по NYHA.

ААП не применяются.

II. НРС средней степени тяжести - приступы тахикардий

средней частоты и средней степени тяжести, желудоч-

ковая экстрасистолия или парасистолия II класса по

Lown, наличие органических заболеваний сердечно-

сосудистой системы, II ф. кл. по NYHA.

ААП для купирования или короткими курсами.

III. Тяжелые НРС - частые, сверхчастые, непрерывно-

рецидивирующие и постоянно-возвратные с приступами

средней степени тяжести и тяжелыми, желудочковая

экстрасистолия или парасистолия выше II класса по Lown,

у больного возможно тяжелое заболевание сердечно-

сосудистой системы, III-IV ф. кл. по NYHA.

ААП для купирования и постоянного према.

IV. Фатальные НРС - приступы любой частоты при которых

развивается критическое состояние (ОИМ, отек легких,

синкопальные состояния, коллапс) вне зависимости от

тяжести основного заболевания и класса по NYHA.

ЭИТ, ЭКС, ААП, хирургичское лечение.

ТРЕБОВАНИЯ К «ИДЕАЛЬНЫМ» АНТИАРИТМИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ

1. Высокая антиаритмическая эффективность

2. Антифибрилляторное действие

3. Длительное поддержание эффекта

4. Минимальное проаритмическое влияние

5. Слабый отрицательный инотропный эффект