1. Атриовентрикулярные блокады. Этиология. Классификация. Клиника. Экг- диагностика. Немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

АВ-блокада – нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Варианты:

1. Проксимальные:

• По предсердиям;

• По АВ-узлу;

• По стволу пучка Гиса.

2. Дистальные - нарушение проведения импульса одновременно по трем ветвям п.Гиса.

Причины:

• Органические заболевания сердца: ИБС, кардиосклероз, ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии.

• Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка бета-адреноблокаторов, верапамила и других противоаритмических препаратов.

• Выраженная ваготония (для АВ-блокады I степени).

• ЭКГ признаки:

АВ – блокада 1 степени – замедление проводимости на любом уровне ПСС.

• Сохраняется правильный синусный ритм;

• Увеличение интервала P-Q(R)> 0,2 с (>0,22 с при брадикардии или >0,18 с при тахиаритмии).

• Варианты:

1. Узловая проксимальная форма (50% всех случаев АВ-блокады I степени):

• Удлинение сегмента PQ;

• Продолжительность з.Р и QRS–нормальная

2. Предсердная проксимальная форма:

• Продолжительность PQ (R) увеличивается за счет продолжительности з.Р

• З.Р часто расщеплен

• PQ(R) не >0,1 с

• QRS нормальной формы и продолжительности

3. Дистальная (3-х пучковая) форма АВ-блокады:

• Увеличение PQ(R)

• З.Р не >0,11 с

• QRS уширен (>0,12 с) и деформирован по типу 2-х пучковой блокады в системе Гиса

АВ-блокада II степени:

• Сохраняется синусовый ритм, но чаще неправильный);

• Периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам, в результате этого на ЭКГ регистрируется одиночный з.Р, после которого не следует комплекс QRSТ.

I тип, или тип Мобиц I с периодикой Самойлова-Венкебаха:

• Постепенное увеличение PQ с последующим выпадением QRSТ( з.Р сохраняется);

• После выпадения QRSТ вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный PQ. Соотношение Р и QRS – 3:2,4:3 и т.д.

Тип Мобиц II без периодики Самойлова-Венкебаха:

• Регулярное или беспорядочное выпадение QRSТ при сохранении з.Р;

• PQ постоянный, не увеличивается;

• QRS иногда расширен и деформирован

• АВ-блокада II степени типа 2:1

• Выпадение каждого 2-го комплекса QRSТ при сохранении правильного ритма;

• Интервал РQ(R) нормальный или удлиненный;

• При дистальной форме может быть расширение и деформация QRS.

• Прогрессирующая АВ-блокада II степени

• Выпадение 2 и более подряд желудочковых комплексов, при сохранении з.Р;

• Постоянный (нормальный или удлиненный) РQ(R) (в тех комплексах, где Р не блокирован);

• QRS может быть расширенным и деформированным;

• При наличии выраженной брадикардии возможно появление ритмов из эктопических очагов

• Полная АВ-блокада III cтепени

1. Проксимальная форма:

• Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

• РР и RR одинаковы, но RR>PP;

• Неодинаковое количество з.Р и желудочковых комплексов (з.Р больше);

• Уменьшение числа желудочковых комплексов до 40-60 в мин;

• QRSТ не изменены (узкие).

2. Дистальная форма (источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек п.Гиса):

• Полное разобщение предсердных и желудочковых ритмов;

• РР и RR одинаковы, но RR>PP;

• QRSТ деформированы и широкие

• ЧСС до 40 в мин

Синдром Фредерика

• Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам - наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков.Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

ЭКГ признаки синдрома Фредерика:

• волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;

• несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;

• правильный ритм (постоянные интервалы R-R);

• 40-60 желудочковых сокращений в минуту.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

• АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений.

• Причины асистолии желудочков:

• в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады);

• резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени;

• трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде.

• В случае, если асистолия желудочков длится более 10-20 секунд, развивается судорожный синдром (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом.

Прогноз при АВ-блокаде

• АВ-блокада I степени и II степени (I тип Мобитца) - прогноз благоприятный, поскольку часто блокада носит функциональный характер и редко трансформируется в полную АВ-блокаду (или типа II Мобитца);

• АВ-блокада II степени (II тип Мобитца) и прогрессирующая АВ-блокада - носит более серьезный прогноз (особенно дистальная форма блокады), поскольку такие блокады усугубляют симптомы сердечной недостаточности, сопровождаются признаками недостаточной перфузии головного мозга, часто трансформируются в полную АВ-блокаду с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса;

• Полная АВ-блокада имеет неблагоприятный прогноз, т.к. сопровождается быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, ухудшением перфузии жизненно важных органов, высоким риском внезапной сердечной смерти.

Лечение АВ-блокад

• АВ-блокада I степени - необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется;

• АВ-блокада II степени (Мобитц I) - атропин в/в (0,5-1 мл 0,1% раствор), при неэффективности - временная или постоянная электростимуляция сердца;

• АВ-блокада II степени (Мобитц II)- временная или постоянная электростимуляция сердца;

• АВ-блокада III степени - лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция.

Немедикаментозное лечение

• Немедикаментозное лечение включает стандартные диетические рекомендации у больных с ИБС, АГ, сердечной недостаточностью, а также психотерапевтическое действие. Кроме того, необходимо отменить препараты (если это возможно), которые могли вызвать или усугубить АВ-блокаду (β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты классов I и III. дигоксин и т.д.).

• Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи-Адамса-Стокса (даже однократного); частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 и более секунд; АВ-блокада II степени (II типа по Мобитцу) или III степени; полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией и т. д. Для решения вопроса об операции необходима консультация кардиохирурга.