Задание для экзаменующегося №5.

Девочка 6 лет поступила в отделение по поводу болей в пояснице, учащенного мочеиспускания, повышения температуры до фебрильных цифр.

Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей физиологически. Роды на 39-ой неделе. Масса при рождении 3300 г., длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Часто болеет ОРВИ.

За две недели до появления .симптомов настоящего заболевания перенесла лакунарную ангину. В дальнейшем жаловалась на учащение и болезненность в конце мочеиспускания, появление болей в пояснице и мутную мочу. В начале заболевания температура тела была 37,2-37,4°С, со 2-го дня повысилась температура тела до 38 – 39° С, сохраняется дизурия.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожа бледная, отеков нет. Температура тела 38,6 С. Симптом поколачивания положительный справа. Пальпация в области проекции правой почки и над лобком - болезненна. Мочеиспускания учащенные, болезненные.

Общий анализ крови: Нb 136 г/л, эритроциты – 4,1х10¹²/л, лейкоциты – 11,4х10 ⁹/л, п/я 13%, с/я – 60%, лимфоциты 19%, моноциты 8%, СОЭ – 40 мм в час.

Общий анализ мочи: Цвет – желтый, прозрачность - неполная, рН – 5,5, белок 0,066 г/л, Лейкоциты – покрывают все поля зрения, эритр. – 1 - 3 в п/зр., много бактерий.

Посев мочи на стерильность: рост кишечной палочки.

УЗИ почек и мочевого пузыря: Почки расположены правильно, левая - 81х38х27 мм, правая – 80х35х25 мм. Стенки лоханок уплотнены, слоистые с обеих сторон. Мочевой пузырь – объем + 160 см³, стенки утолщены, уплотнены, остаточная моча 15 мл.

Задание №1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

Задание №2. Опишите этиопатогенез данного заболевания.

Задание №3. Принципы лечения данного заболевания.

Задание №4. Техника разведения и в/м введения антибиотиков.

ИНСТРУКЦИЯ:

1. Внимательно прочитайте задание.

2. Приготовьте оснащение для выполнения практической манипуляции.

3. Вы можете воспользоваться Нормативными документами и приказами МЗ РФ по СЭР.

4. Раздаточные и дополнительные материалы: инструментарий, фантомы, предметы ухода, оборудование кабинета.

ПАКЕТ ЭКЗАМЕНАТОРА №5.

1. Внимательно изучите информационный блок пакета экзаменатора.

2. Ознакомьтесь с заданиями для экзаменующихся.

3. Время выполнения каждого задания и максимальное время на экзамен (квалификационный):

Задание № 1 - 5 мин.

Задание № 2 - 5 мин.

Задание № 3 - 5 мин.

Задание № 4 - 10мин.

Всего на экзамен (квалификационный) - 25 мин.

Оборудование: предметы ухода, инструментарий для выполнения инъекций, рецептурные бланки.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ.

1. Диагноз - Вторичный острый пиелонефрит, активная стадия.

Диагноз основан на:

- жалобах больного на боли в пояснице, учащенное мочеиспускание, повышение температуры;

- данных анамнеза заболевания: за две недели до появления симптомов заболевания перенесла лакунарную ангину, появилось учащение и болезненность в конце мочеиспускания, боли в пояснице и мутная моча, повышение Т тела;

- данных объективного осмотра: кожа бледная, температура тела 38,6 С. Симптом поколачивания положительный справа. Пальпация в области проекции правой почки и над лобком - болезненна. Мочеиспускания учащенные, болезненные.

- ОАК - лейкоцитоз – 11,4х10⁹/л, сдвиг формулы влево (п/я 13%), с/я – 60%, увеличение СОЭ – 40 мм в час, что свидетельствует о бактериальном процессе

- ОАМ - прозрачность - неполная, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

- Посев мочи на стерильность: рост кишечной палочки.

- УЗИ почек и мочевого пузыря: Стенки лоханок уплотнены, слоистые с обеих сторон. Мочевой пузырь - стенки утолщены, уплотнены, остаточная моча.

2. Основной этиологический фактор – проникновение инфекции в мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек.

Возбудители: кишечная палочка, протей, энтерококк, клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, грибы, вирусы, микоплазмы, хламидии.

Патогенез. Инфекция проникает в почки двумя путями:

1) гематогенным путем: через кровь при наличии любого воспалительного процесса в организме (бронхит, цистит, гайморит, отит, тонзиллит);

2) восходящим (уриногенным) путем: микроорганизмы попадают в почку из нижележащих органов мочевой системы (при мочекаменной болезни, гидронефрозе, нефроптозе, удвоении почки), когда есть нарушение динамики движения мочи, заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Микроорганизмы выделяют эндотоксины, оказывающие общее и местное токсическое действие. Бактерии, осевшие в почечных клу­бочках, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клубочков с нару­шением проницаемости вплоть до полного его разрушения. Они так же влияют на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижают их перистальтику, что приводит к повышению внутрилоханочного и внутрипочечного давления. Происходит нарушение оттока мочи  из почки и расстройство крово- и лимфообращения в ней.

3. Лечение пиелонефрита.

1. Постельный режим в острый период. Диета при экстраренальных проявлениях ПН должна быть с ограничением белка (до 1,5 /кг) и натрия хлорида (2-3 г/сут.). Показан дополнительный прием жидкости: клюквенный или брусничный морс, отвар из сухих яблок и груш, слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) в течение 20 дней, 2 курса в год.

2. При ликвидации экстраренальных симптомов используют диету с некоторым ограничением животных белков и жиров, исключением экстрактивных веществ, ограничением масла.

3. Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа в зависимости от возраста).

4. При болевом синдроме – но-шпа, папаверин, баралгин.

5. А/б препараты - защищенные пенициллины (амоксиклав, флемоклав), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефипим) внутривенно или внутримышечно в течение 3-7 дней с последующим переходом на ступенчатую терапию.

6. Препараты налидиксовой кислоты – неграм, невиграмон, нитроксолин.

7. Фитотерапия в реконвалесценцию - лист березы, шиповник, корень солодки, почечный чай, отвар овса, петрушки, трава золототысячника, листья розмарина.

8. Антиоксидантная терапия в течение 3-4 нед. - витамин Е из расчета 1-2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста; бета-каротин; аскорбиновая кислота; препараты, содержащие селен (триовит, селен-актив).

9. Средства, улучшающие почечный кровоток - эуфиллин.

10. Иммуномодулирующая терапия (при стихании микробно-воспалительного процесса) - виферон, ликопид.

11. Бактериофаги показаны при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала при стойкой изолированной бактериурии (поливалентный, колипротейный, стафилококковый, клебсиеллезный).

12. Физиотерапия – электрофорез, СВЧ-терапия.

13. Санация хронических очагов инфекции – хр. тонзиллита, холецистита, кариеса, гельминтозов.

Задание №4. Техника разведения и в/м введения антибиотиков.

Цель: Разведение антибиотиков в соответствии с назначенной дозой.

Показания: С лечебной целью, по назначению врача

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость.

Оснащения:

- Вода, мыло, полотенце, перчатки, маска, стерильные шприцы, пинцет стерильный, стерильные иглы для инъекции и для набора лекарственных веществ, флаконы с антибиотиками, стерильные растворы для разведения: изотонический раствор хлорида натрия, дистиллированная вода (для инъекций), раствор новокаина 0,25%, стерильные ватные тампоны (в биксе или крафтпакете), спирт 70⁰, ножницы, лоток для сброса использованного материала, дезрастворы

Техника разведения и в/м введения антибиотиков.

Возможные проблемы: Беспокойство, страх ребенка перед манипуляцией. Этапы: 1. Подготовка к манипуляции: 1.1 Вымыть руки, осушить, одеть перчатки, маску 1.2 Объяснить ребенку старшего возраста или матери ход предстоящей процедуры 1.3 Приготовить все необходимое для манипуляции. 2. Выполнение манипуляции: 2.1 Прочитать надпись на флаконе (наименование, доза, срок годности). 2.2 Вскрыть алюминиевую крышку в центре флакона с антибиотиком не стерильным пинцетом. 2.3 Обработать спиртом резиновую пробку 2.4 Набрать в шприц нужное количество растворителя 2.5 Для обеспечения назначенной дозы антибиотик разводится классическим способом: на 100.000 ЕД антибиотика берется 1мл растворителя. Для этого дозу, указанную на флаконе антибиотика разделить на 100.000, полученное число указывает количество мл растворителя, которые необходимо ввести во флакон (разведение 1:1) 2.6 Ввести растворитель во флакон 2.7 Снять флакон вместе с иглой с под игольного конуса и встряхнуть флакон, добиться полного растворения порошка 2.8 Надеть иглу с флаконом на под игольный конус 2.9 Поднять флакон вверх дном и набрать заданную дозу из флакона в шприц 2.10 Снять флакон вместе с иглой с под игольного конуса 2.11 Надеть и закрепить на под игольном конусе иглу для внутримышечной инъекции 2.12 Проверить проходимость этой иглы, пропустив немного раствора через иглу 2.13 Уложить ребенка на живот, чтобы ягодичные мышцы были расслаблены 2.14 Определить место инъекции, мысленно провести вертикальную линию, проходящую через седалищный бугор, а горизонтальную, пересекающую большой вертел бедренной кости 2.15 Обработать ватным шариком (смоченным в 700 спирте) кожу в месте инъекции 2.16 Кожу в месте инъекции прижать и несколько натянуть между пальцами левой руки 2.17 Быстрым толчкообразным движением ввести иглу под углом 900 к коже в ягодичную мышцу на глубину 2-3 см 2.18 Немного оттянуть поршень назад, чтобы убедится, не попала ли игла в сосуд (если кровь в шприце – смените место инъекции) 2.19 Если кровь не показалась, ввести медленно раствор, не создавая высокого давления в тканях, что сопровождается болевыми ощущениями 2.20 Извлечь иглу 2.21 Место инъекции обработать и слегка массировать ватным шариком, смоченным в спирте 3. Окончание манипуляции: 3.1 Вымыть руки, снять перчатки, маску 3.2 Спросить ребенка о самочувствии 3.3 Шприцы, иглы, перчатки поместить в дез. раствор.