Задание для экзаменующегося №14.

Мальчик Ш., 7 лет, обратился к врачу с жалобами на подъем температуры до 38,5º С, выражены: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита.

Больным ребенка считают в течение 2,5 недель, когда впервые повысилась температура до 39º С и появились боли в суставах. Припухлость сустава не отмечалась, боли носили "летучий" характер. Дважды было непродолжительное носовое кровотечение. Начало заболевания связывают с переохлаждением. За медицинской помощью не обращались, ребенок получал бисептол и панадол 5 дней. Около месяца назад мальчик перенес ОРЗ, лечился народными средствами. Из перенесенных заболеваний: 7 раз ангина, дважды бронхит, частые ОРЗ. Бабушка со стороны матери болеет ревматизмом.

Объективно: состояние средней тяжести, вялый, выражены бледность кожных покровов, умеренная пастозность нижних конечностей, одышка — частота дыханий до 30 в мин. Лимфоузлы без особенностей. Костно-мышечная система без патологии, суставы без видимых воспалительных изменений, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких без патологии. Сердце — тоны приглушены, на верхушке выслушивается грубый дующий систолический шум, пульс 120 в мин. АД — 75/60 мм. Рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочится 3-4 раза в день.

Общий анализ крови: Эритроциты-4,2х1012/л, L-14,0х109/л, П/я-6%, С/я-58%, Лимфоциты-20%, Моноциты-3%, Эозинофилы-1%, Нв-120г/л, СОЭ-42 мм/час, Тромбоциты-245х109/л, СРБ+++.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Задание №1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Задание №2. Охарактеризуйте основные и дополнительные клинические проявления заболевания.

Задание №3. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

Задание №4. Физические методы охлаждения.

ИНСТРУКЦИЯ:

1. Внимательно прочитайте задание.

2. Приготовьте оснащение для выполнения практической манипуляции.

3. Вы можете воспользоваться Нормативными документами и приказами МЗ РФ по СЭР.

4. Раздаточные и дополнительные материалы: инструментарий, фантомы, предметы ухода, оборудование кабинета.

ПАКЕТ ЭКЗАМЕНАТОРА №14.

1. Внимательно изучите информационный блок пакета экзаменатора.

2. Ознакомьтесь с заданиями для экзаменующихся.

3. Время выполнения каждого задания и максимальное время на экзамен (квалификационный):

Задание № 1 - 5 мин.

Задание № 2 - 5 мин.

Задание № 3 - 5 мин.

Задание № 4 - 10мин.

Всего на экзамен (квалификационный) - 25 мин.

Оборудование: предметы ухода, инструментарий для выполнения инъекций, рецептурные бланки.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

1. Диагноз – Острая ревматическая лихорадка, эндомиокардит.

Заключение основано на данных анамнеза: повышение температуры, недомогание, слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах.

Провоцирующим фактором явилось переохлаждение и перенесенное простудное заболевание месяц тому назад. В анамнезе жизни частые простудные заболевания, ангины, бронхиты. Наследственный фактор — бабушка ребенка страдает ревматизмом.

Данные объективного исследования: вялость, бледность кожных покровов, пастозность нижних конечностей, одышка, в сердце тоны приглушены, на верхушке грубый дующий систолический шум. Данные лабораторных исследований: в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, СРБ+++.

2.  Клинические проявления:

• основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

• дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты, лабораторные: (повышение острофазовых показателей): СОЭ, С-реактивного белка

Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Эндокардит: глухость первого тона над верхушкой; систолический шум, жестковатый, «дующего тембра», проводящийся экстракардиально.

Миокардит проявляется тахикардией, приглушением I тона над верхушкой, систолического шума над верхушкой и в V точке, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита. Перикардит - отмечается стойкое сердцебиение и одышка в покое, боли в сердце. Боли носят загрудинный и давящий характер. Верхушечный толчок разлитой, границы сердца расширены преимущественно влево и вверх, тоны значительно приглушены. Может выслушиваться шум трения перикарда (при фибринозном перикардите).

Ревматический полиартрит – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Характерно: симметричность поражения суставов, кратковременность (3-7 дней), быстрая и полная регрессия воспаления под влиянием противовоспалительной терапии, отсутствие остаточных явлений.

Малая хорея чаще встречается у девочек, в пубертатном периоде, клинически проявляется пентадой синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: гиперкинезы, мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей), нарушение статики и координации, сосудистая дистония и эмоциональная лабильность.

Кольцевидная (аннулярная) эритема встречается в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний на боковых поверхностях туловища, реже на руках и ногах. Сыпь не возвышается над поверхностью кожи, исчезает при надавливании. Она имеет транзиторный мигрирующий характер, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Ревматические узелки – это плотные безболезненные образования размером от нескольких мм до 1-2 см, локализуются у мест прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков.

3. Диагностическая программа в стационаре:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• ЭКГ;

• биохимический анализ крови (СРБ, общий белок + фракции, ревматоидный фактор, антистрептолизин О);

• ЭХО кардиограмма;

• серологическое исследование (увеличение титров АСЛ-О, АСГ, АСК);

• определение длительности кровотечения, скорости свертываемости крови;

Лечебная программа:

1. постельный режим 2-3 недели;

2. полноценное питание, при сердечной недостаточности стол № 10;

3. противомикробные препараты: пенициллины внутримышечно бензилпенициллин 100 тыс. ЕД/сут - 10 дней. При непереносимости пенициллинов - макролиды (азитромицин, вильпрофен, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин);

4. противовоспалительные средства: диклофенак, ибупрофен, найз;

5. глюкокортикоиды (выраженный ревмокардит (панкардит), хорея, полисерозиты; выраженная активность воспалительного процесса) – преднизолон 1-2 мг/кг с постепенной отменой;

6. сопутствующие препараты при назначении преднизолона: антациды (альмагель, маалокс) и препараты калия (аспаркам, панангин).

7. хинолиновые препараты при затяжном течении – делагил, плаквенил;

8. симптоматическая терапия: сердечные гликозиды (дигоксин),

9. средства, улучшающие микроциркуляцию и обменный процесс в миокарде (панангин, оротат калия);

10. гипотензивные – капотен, фуросемид, верошпирон;

11. витамины группы В (нейромультивит, мильгамма);

12. санация очагов хронической инфекции;

13. ЛФК;

14. с учета не снимать, бициллинопрофилактика в течение 5 лет.

Задание №4. Физические методы охлаждения.

Цель: Снижения температуры тела.

Показания: Назначения врача

Оснащение: кипяченая вода, 5% раствор глюкозы, вазелин, проточная вода t 16-18⁰, спирт,

раствор столового уксуса, пузырь со льдом, флакончики со льдом, салфетки, резиновый

баллончик, газоотводная трубка, лоток, маска.

Физические методы охлаждения.

Этапы: 1. Подготовка к манипуляции: 1.1 Сообщить пациенту (маме) необходимую информацию о процедуре, объяснить суть и проведение процедуры. 1.2 Подготовить оснащение. 2. Выполнение манипуляции: 2.1 Часто и обильно поить ребенка: кипяченой водой, чаем, 5% раствором глюкозы, морсами, фруктовыми осветленными (без мякоти) соками. 2.2 Раздеть, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков. 2.3 Положить на лоб прохладную, влажную салфетку, регулярно менять ее, или пузырь со льдом, обернув салфеткой, уложить на расстоянии 10 см от головы. 2.4 При образовании трещин на губах, смазать их вазелиновым или подсолнечным маслом. 2.5 Кожу растереть, не касаясь слизистых 40о спиртовым раствором или раствором столового уксуса 6% в разведении 1 ст. ложка на 0,5 л воды. 2.6 Холод на крупные сосуды. Флакончики обернуть салфетками, положить на крупные со-суды (на шею, подмышки, пах). 2.7 Клизма с холодной водой через газоотводную трубку (температура воды – 16-18оС, со-гласно алгоритму манипуляции). 2.8 Через 30 минут повторная термометрия.