42. Техника спинномозговой пункции

Спинномозговая пункция производится при многих заболеваниях го­ловного мозга и его оболочек, как с диагностической, так и с лечебной це­лью. Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится лёжа в положении на боку и сидя. Тяжёлых больных, во избе­жание осложнений, следует пунктировать только лёжа. При пункции в поло­жении сидя больного надо посадить так, чтобы его ноги, согнутые в колен­ных суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в поясничном отделе.

Для определения места пункции палочкой с ватой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей, которая пере­секает позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидко­сти, благодаря своей эластичности, "уходят" от иглы и она их не ранит.

Спинномозговую пункцию следует проводить строго в асептических условиях. Обработав кожу йодом, а затем спиртом, можно произвести мест­ное обезболивание 0,5-1 % раствором новокаина кожи предполагаемого мес­та прокола и межпозвоночного пространства.

Берут иглу для люмбальной пункции (длина примерно 9 см, с мандре-ном) и вкалывают непосредственно над 1V-V поясничными позвонками. Вво­дят иглу так, чтобы она была в строго сагитальной плоскости. Конец её дол­жен смотреть вверх, а тело иглы скользить по остистому отростку IV позвон­ка. В момент прохождения твёрдой мозговой оболочки ощущается характер­ное сопротивление, а затем ощущение провала, иногда хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.

При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец её упрётся в тело позвонка, в суставной отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей пра­вильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от тело­сложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и заклеивают сте­рильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 часов должен лежать на животе и сутки не вставать с по­стели. Во время пункции больной может почувствовать молниеносную боль в ноге вследствие случайного укола корешков конского хвоста. Эта боль обычно вскоре проходит.

Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследст­вие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, а иногда даже вы­текает чистая кровь. Хотя никакой опасности это кровотечение не представ­ляет, пункцию следует прекратить.

После пункции в некоторых случаях наблюдается явление менингиз-ма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда лёгкая ригидность за­тылочных мышц. Она наступает обычно на 2 день и держится 3-8 дней. Это чаще всего связано с потерей ликвора вследствие вытекания его через пунк-ционное отверстие, которое закрывается только через 3-4 дня.

Противопоказания: 1) острые инфекционные заболевания (грипп, ан­гина, сепсис и т.д.); 2) резко выраженная гипертоническая болезнь и атеро­склероз; 3) свежеоболочное и мозговое кровоизлияния (по жизненным пока­заниям, с большой осторожностью); 4) опухоль задней черепной ямки (опас­ность вклинения).

Первые капли ликвора (до 1 мл) в отдельной пробирке отправляют в клиническую лабораторию для ликворологического исследования. Для бак­териологического исследования берут вторую стерильную пробирку и соби­рают жидкость в количестве 2-5 мл и отправляют в теплом виде в бактерио­логическую лабораторию, где производят микроскопию, посев ликвора на сывороточный агар и среду обогащения для выявления и идентификации возбудителя. Кроме того, в третью пробирку набирают спинномозговую жидкость в количестве 2 мл и оставляют для наблюдения за возможностью выпадения нижней фибрионной плёнки ("паутинки"), являющейся патогно-мичным симптомом туберкулёзного менингита.