Рецидивирующий хронический герпес (вторичное герпетическое поражение)

Проявление эндогенной (латентной) герпетической инфекции; рецидивы заболевания возникают на фоне ос­лабления иммунитета.

Распространение. Болеют лица любого возраста и пола, ранее перенесшие первичное инфицирование ви­русом герпеса.

Локализация.

. В полости рта: твердое нёбо или прикрепленная дес­на или спинка языка (типичные места - ороговеваю­щий в норме эпителий).

. Красная кайма губ.

Симптомы.

. Общее состояние, как правило, не страдает (иногда высыпаниям предшествуют общее недомогание, субфебрильная температура тела).

. Реакция регионарных лимфатических узлов обычно отсутствует.

Клиническая картина. На гиперемированной, слегка отечной слизистой оболочке видна болезненная эрозия, с неровными фестончатыми краями (следствие вскрытия группы слившихся пузырьков), В окружности ее могут на­блюдаться отдельные мелкие эрозии (1-3 мм) округлых очертаний (после вскрытия одиночных везикул); на красной кайме губы - группа (чаще) мелких слившихся пузырьков.

Диагностика. Основана на:

. клинических данных;

. цитологической картине соскоба с поверхности эрозии или содержимого везикулы (характерные гигант­ские многоядерные клетки измененного вирусом эпителия - обнаруживаются только в 1-2-е сутки за­болевания).

Хронический рецидивирующий герпес: локальная фигура мелких сливающихся эрозий на слизистой оболочке твердого неба.

Гистологическая картина. Баллонная дистрофия эпителиальных клеток шиповатого слоя, образование вну­триэпителиальных полостей.

Лечение.

Общее.

. Угнетение репродукции вируса простого герепеса ­противовирусные препараты - ацикловир по 200 мг5 раз в день (алпизарин) в течение 5-10 дней.

. Повышение иммунитета организма (назначают при частых рецидивах герпеса) - индукторы интерферо­на, или интерфероногены (экзогенные стимуляторыэндогенных интерферонов), - мефенаминовая кис­лота (по 0,5 г 3 раза в день), продигиозан, дибазол, арбидол, полудан, поливалентный антигенный ком­плекс имудон; противогерпетический иммуноглобу­лин.

. Вакцинация (назначают при частых рецидивах герпе­са) - поливалентная антигерпетическая вакцина по0,1-0,2 мл внутрикожно с интервалом 2-3 дня(5 инъекций на курс лечения), повторный курс через1 О дней; через год можно повторить схему вакцина­ции.

. Витаминотерапия - витамин С по 1 rjCYT., вита­мин А для улучшения регенераторной способности эпителия - по 10 капель масляного раствора 2-3 ра­за в день в течение 1 мес.

Местное.

. Противовирусные мази - 3-5% ацикловир, 0,5% флореналовая, 2-5% алпизариновая и др. (назнача­ют в первые дни заболевания).

. Противовоспалительные, обезболивающие препа­раты - мундизаль-гель, холисал.

. Эпителизирующие средства - аппликации масляного раствора витамина А, масла облепихи, шиповника или препараты солкосерила (гель, мазь, адгезивная паста), аэрозоли с кератопластическим действием ­ливиан, винизоль.

. Анилиновые красители - 1-2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого (способствует высыханию и отпадению корочек на красной кайме губ и коже).

Прогноз. Благоприятный, заживление наступает че­рез 7-10 дней, возможны рецидивы.

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Течение хронического рециди­вирующего герпеса, приобретающее перманентное развитие, с частыми рецидивами, со склонностью к распространению и торпидности к лечению, может явиться следствием тяжелого поражения иммуните­та (на фоне приема иммунодепрессантов, кортико­стероидов, цитостатиков при лейкозах, ВИЧ-инфек­ции).

Ящур (афтозная лихорадка, эпизоотический стоматит)

Острое вирусное заболевание, возникающее при за­ражении от больных парнокопытных животных, через предметы обихода или необеззараженные молочные про­дукты, мясо больных животных.

Распространенность. Чаще болеют дети до 5 лет.

Локализация.

. Слизистая оболочка полости рта - десна, язык, нёбо, губы, щеки, глотка.

. Слизистая оболочка носа, конъюнктива глаз, область гениталий.

. Кожа - межпальцевые складки рук, ног, основания

ногтей, подошвы, крылья носа.

Симптомы.

. Острое начало, слабость, диарея.

. Головные, мышечные боли.

. Повышение температуры тела до 38-390С.

. Реакция регионарных лимфатических узлов (их увеличение, болезненность).

. Обильная саливация.

Клиническая картина. На гиперемированной отечной слизистой оболочке полости рта высыпания быстро вскры­вающихся пузырьков от 1 до 7 мм в диаметре, образуются болезненные эрозии округлых, овальных очертаний (ана­логичные изменения на других слизистых оболочках).

На коже, в типичных местах - множественные пузырь­ки, после их вскрытия самочувствие больных заметно улучшается.

Диагностика. Основана на:

. характерных клинических проявлениях; данных лабораторных исследований (биологические пробы или выделение культуры вируса).

Множественные мелкие эрозии и афты на слизистой обо­лочке верхней губы.

Общие принципы ведения больных. Пациенты под­лежат обязательной госпитализации.

Тактика врача.

. Необходимо изолировать больного и связаться с местной ветеринарной службой для выяснения эпиде­миологической обстановки в районе по ящуру.

. Объявляется карантин предусматривающий опре­деленные меры по нераспространению заболевания среди людей и животных. .

Лечение.

. На кожу и слизистые оболочки - противовирусные мази.

. В полости рта - растворы антисептиков и обезболи­вающие средства.

. На коже - анилиновые красители.

Прогноз. Благоприятный, через 7-20 сут. наступает выздоровление.

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Эффективной мерой профилак­тики заражения ящуром является обеззараживание продуктов питания - термическая обработка моло­ка, мяса.

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

Этиология.

. Инфекционная аллергия (преимущественно к вирусу простого герпеса или цитомегаловирусу, бактери­альным антигенам).

. На фоне заболеваний крови (в частности, при ней­ тропении развиваются так называемые нейтропени­ческие афты).

. Идиопатическая (не ясной природы).

Распространенность. Наиболее частое заболевание слизистой оболочки полости рта (до 20%); болеют лица в возрасте 20-40 лет, чаще женщины.

Локализация. Всюду на слизистой оболочке полости рта (кроме твердого нёба и прикрепленной десны).

Формы. Легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Симптомы.

. Периодичность появления афт - единичные афты один раз в несколько лет (легкая); несколько раз в год (среднетяжелая); непрерывное рецидивирова­ние (тяжелая).

. Общее состояние не страдает (при легкой и среднетяжелой формах).

. Возможен региональный лимфаденит (как правило, при тяжелой форме).

. Болезненность в полости рта (в момент высыпаний).

Клиническая картина. Афта (греч. - язва) размером до 1 см, имеет округло-овальные очертания, покрыта фи­бринозным серо-желтоватым налетом, окружена резкоотграниченным гиперемированным ободком; в основаниивозможен небольшой инфильтрат, отек и гиперемия окру­жающих тканей; высыпания одиночные или множествен­ные (чаще от 1 до 2-3 в полости рта).

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит; мелкая одиночная афта на слизистой оболочке ниж­ней губы.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит; афты на слизистой оболочке верхней губы.

Диагностика. Основана на:

. данных анамнеза;

. клинической картине;

. результатах цитологического исследования соскоба с поверхности язвы (картина неспецифического вос­паления);

. выявлении высокого титра антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу.

Гистологическая картина. Глубокое фибринозно-не­кротическое воспаление, сопровождающееся расшире­нием сосудов, периваскулярной инфильтрацией, некро­зом эпителия.

Особенности ведения больных.

. Выявление очагов хронической инфекции.

. Санация очагов инфекции.

. Коррекция питания (исключение раздражающей пи­щи).

. Диспансерное наблюдение.

.Лечение. При диагнозе «нейтропенические афты» лечение проводит гематолог. При выявлении в слюне у пациента вируса простого герпеса и (или) цитомегаловируса (методом посева или полимеразной цепной реакцией - ПЦР), или в крови высоких титров антител к этим вирусам на­значают:

- противовирусные средства - ацикловир или валтрекс по 1 г в сутки от 5-8 дней до нескольких ме­сяцев;

- иммуноглобулин противогерпетический по 3 мл в/м 2 раза в неделю - 5 инъекций;

- индукторы интерферона - полудан, циклоферон, дибазол;

- иммуномодуляторы - декарис, ликопид;

- антигистаминные средства;

- небольшие дозы кортикостероидных гормонов. При идиопатической природе заболевания назнача­ют:

- кортикостероидные гормоны в небольших дозах в сочетании с цитостатиками (колхицин 1 мг/сут.);

- курсы инъекций гистоглобулина 1-2 раза в год;

- курсы инъекций иммуноглобулина человеческого донорского 1-2 раза в год.

Местно.

. Солкосерил (адгезивная паста) используется при всех разновидностях афт.

. Аппликации обезболивающих растворов, мази (рекомендуют перед клинической обработкой, перед едой, сном).

. Антисептики (слабые растворы перекиси водорода, фурацилина).

. Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) для очищения поверхности афт от нек­ротического налета.

. Стимуляторы местного иммунитета - имудон (расса­сывать 6-8 табл. в сутки в течение 20 дней).

. Лазеротерапия - гелий-неоновый лазер (при тор­пидности к эпителизирующей терапии).

Прогноз благоприятный.

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Афтозные поражения слизистой полости рта, часто возникающие и отличающиеся длительным течением, могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией.

ГЕРПАНГИНА (энтеровирусный везикулярный фарин­гит, Коксаки-ЕСНО)

Заболевание вызывают РНК-содержащий энтеровирус Коксаки группы А и вирус ЕСНО.

Распространенность. Чаще болеют дети.

Локализация. Задняя стенка глотки, миндалины, сли­зистая оболочка передних нёбных дужек, мягкое нёбо, язычок.

Симптомы.

. Острое ухудшение самочувствия.

. Головная боль.

. Подъем температуры тела (39-400С).

. Болезненность при глотании.

. Реакция регионарных лимфатических узлов.

Клиническая картина. В задних отделах полости рта на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки видны мелкие, округлые, покрытые серым налетом эрозии (на месте вскрывшихся пузырьков).

Лечение. Симптоматическое: устранение интоксика­ции (обильное питье, салицилаты, витамин С в лечебных дозах), предупреждение вторичной инфекции (антисепти­ки).

Прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 7-1 О дней.

Герпангина: мелкие округлые эрозии и пузырьки на гиперемированной слизистой оболочке зева.

СТОМАТИТ ВЕНСАНА (язвенно-некротический гингивостоматит)

Заболевание вызывает условно-патогенная анаэроб­ная флора полости рта - веретенообразные палочки

(Bacillus fusiformis, Clostridium mu/tiforme) и спирохеты(Borellia Viпceпti, Borellia bucca/is), которые приобретают вирулентность на фоне понижения иммунитета.

Распространенность. Чаще болеют молодые, прак­тически здоровые мужчины в возрасте от 17 до 30 лет.

Локализация. Десневой край (всегда), щека, ретро­молярная область, миндалины - ангина Венсана (редко).

Симптомы.

. Повышение температуры тела до 37,5-38 0С.

. Регионарные лимфатические узлы увеличены, бо­лезненны при пальпации, подвижны.

. Гнилостный запах изо рта.

. Кровоточивость и резкая боль десны.

Клиническая картина. Десна гиперемирована, отечна, по десневым сосочкам и маргинальному краю очаги некроза, покрытые трудно снимающимся серым, серо-зе­леным налетом; под некротическими массами – язвенная поверхность, которая может распространяться на приле­жащую слизистую оболочку щеки и ретромолярную об­ласть, что приводит к тризму, болезненности при глотании и припухлости щеки за счет отека окружающих тканей.

Диагностика. Основана на:

. клинических данных;

. бактериоскопического исследования налета (в маз­ке, окрашенном азур-эозином, на фоне эпителиаль­ных клеток и элементов неспецифического воспале­ния обнаруживается большое количество веретенообразных палочек и спирохет);

Язвенно-некротический гингивит в ретромолярной.области при прорезывании зуба.

Язвенно-некротический гинги­вит: значитель­ное деструктив­ное поражение костной ткани зу­бов нижней че­люсти, при запу­щенном течении болезни.

. данных клинического анализа крови, характерной для неспецифического воспалительного процесса (небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево, умеренное увеличение СОЭ).

Гистологическая картина. Изъязвление Слизистой оболочки с некрозом поверхностного слоя, Подлежащая ткань отечна, инфильтрирована нейтрофилами и лимфо­цитами.

Особенности ведения больных.

. Домашний режим.

. Ежедневная, профессиональная обработка зубов и Слизистой оболочки полости рта.

Лечение.

Местное.

. Аппликационная анестезия (2% раствор тримекаина, лидокаина).

. Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин).

. Антисептики, содержащие кислород, хлор (растворы перманганата калия - 1:5000, перекиси водорода ­ 1-2%, хлорамина - 0,25%, хлоргексидина - 0,06%).

. Метронидазол, Цифран@ СТ (RANBAXY) (в виде апп­ликаций размягченных таблеток на десневой край на 15-20 мин или геля метрогил- дента).

Общее.

. Антибиотики (при тяжелой форме болезни) Цифран СТ (RANВАХУ).

. Метронидазол внутрь по 0,25 г 3 раза в день, в тече­ние 5-7 дней.

. Витамин С (до 1 г в день).

. Антигистаминные препараты (супрастин, фенкарол по 1 табл. 2-3 раза в день).

Прогноз. Благоприятный (выздоровление наступает в сроки от 3 до 7 дней; рецидивы возможны при плохом ги­гиеническом состоянии полости рта).

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Аналогичные процессы в поло­сти рта развиваются при понижении иммунитета на фоне агранулоцитоза, лейкоза или ВИЧ-инфекции, поэтому всем БОЛЬНblМ с клиникой язвенно-некро­тического гингивостоматита обязательно делают общий клинический анализ крови и исследование на ВИЧ-инфекцию.

ВОЛОСАТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Возникновение связывают с активизацией вируса Эпштейна-Барр.

Распространенность. Встречается только у больных СПИДом.

Локализация. Боковые поверхности языка (спинка языка или слизистая оболочка щеки, реже).

Симптомы. Течение бессимптомное.

Клиническая картина. Ограниченный участок утолщенной слизистой оболочки опалово-белого цвета, с не­четкими границами размером от нескольких миллиметров до 3 см и более (вся боковая поверхность языка). В очаге поражения видны белые тонкие полосы, располагающие­ся параллельно друг другу, образованные мелкими воло­систыми папилломами.

Диагностика. Основывается на результатах серологических исследований, подтверждающих ВИЧ-инфекцию.

Лечение основного заболевания.

Прогноз. Плохой, появление волосатой лейкоплакии у больных СПИДом свидетельствует о тяжелом изменении иммунитета.

аногенитальные бородавки – диагностика и лечение

Кондиломы (Coпdylomata acumiпata) представляют собой доброкачественные аногенитальные бородавки, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ); причем геноти­пы 6 и 11 выявляют в >90% случаев

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика

Множественная локализация

Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, которые травмируются при половом контакте. Поражения могут быть одиночными, хотя, как правило, выявляют от 5 до 15 и больше элементов диаметром 1­-10 мм. Возможно слияние элементов в бляшки , что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у боль­ных сахарным диабетом.

У мужчин с необрезанной крайней плотью чаще все­го поражаются анатомические образования, входящие в препуциальную полость (головка полового члена, ве­нечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти). У мужчин с обрезанной крайней плотью пора­жения часто локализуются и на теле полового члена. Кроме того, бородавки могут встречаться на коже мо­шонки, паховой области, промежности и перианальной области. У женщин поражается складки половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное от­верстие мочеиспускательного канала, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки. Наружное отверстие мочеиспус­кательного канала поражается у 20-25% мужчин и 4­8% женщин. Анальные бородавки редко обнаружива­ются проксимальнее зубчатой линии. Бородавки анального канала чаще всего выявляют у лиц, практикующих пассивные анальные половые контакты.

Мультиформная морфология

Цвет высыпаний может быть разным - от розовато-­малинового до оранжево-красного (некератинизирован­ные бородавки), серовато-белым (при выраженной ке­ратинизации) и от пепельно-серого до коричневато-чер­ного (гиперпигментированные бородавки). Как прави­ло, встречаются непигментированные кондиломы; пиг­ментированные кондиломы чаще всего располагаются на гиперпигментированной коже (большие половые губы, тело полового члена, лобок, паховая область, про­межность и перианальная область).

Типы поражений

Кондиломы можно подразделить на три основных типа.

Остроконечные бородавки обычно локализуются на эпителии слизистых, включая слизистую препуциаль­ной полости, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влага­лища, шейки матки, ануса и анального канала. Возмож­но также поражение паховой области, промежности и анальной области.

Бородавки в виде папул чаще всего встречаются на кератинизированном эпителии (наружный листок край­ней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область).

Гигантская кондилома Бушке-Ловенштейна

Это очень редкий тип заболевания, ассоциирован­ный с ВПЧ типов 6 и 11. Характеризуется агрессивным ростом вглубь, в подлежащие структуры дермы.

Клиническое обследование

Цель обследования - установление точного диагно­за, выбор метода лечения и уменьшение психосексуаль­ных последствий заболевания. Удаление кондилом, по­-видимому, снижает риск заражения половых партнеров. Пациентам с кондиломами необходимо провести тес­тирование на другие ЗПППП.

• Осмотр наружных половых органов

• Меатоскопия – осмотр губок уретры – используется маленькое зеркало (расширитель) или отоскоп. Иногда проводят уретроскопию.

• Аноскопия – проводится врачом проктологом

• Проба с уксусной кислотой - После обработки 5%-ным раствором уксусной кис­лоты поражения, вызванные ВПЧ, на несколько минут становятся серовато-белыми

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с таки­ми заболеваниями кожи, как контагиозный моллюск, фиброэпителиальная папиллома, себорейный кера­тоз. При локализации в области ануса, с геморроидальными узлами и рецидивным сифилисом (прежде всего с широкими кондиломами). У мужчин чаще всего за остроконечные конди­ломы принимают физиологическое состояние, так на­зываемое «папулезное ожерелье полового члена». Оно наблюдается у подростков и проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полово­го члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти. Папулы маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок, характерный для конди­лом, отсутствует. При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический ва­риант нормы - не сливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддве­рия влагалища («микропапилломатоз половых губ»). Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц и при патологии (себоцистоматоз) также часто выглядят как множествен­ные, отдельные, не затвердевшие папулы серовато-жел­того цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах, на мошонке.

Гистологическое исследование

Биопсия обязательна при подозрении на бовеноидный папулез, болезнь Боуэна или гигантскую кондилому.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы

В идеале, лечение бородавок должно приводить к полному излечению или, по крайней мере, к длительной ремиссии (отсутствие бородавок или симптомов/призна­ков). Однако ни один из современных методов не при­водит к полному излечению и элиминации вируса и не гарантирует отсутствие рецидивов. Частота рецидивов составляет 20-30%. Кроме того, все методы лечения сопровождаются местными реак­циями, включая зуд, жжение, эрозии и боль. Некоторые схемы лечения требуют многократных визитов к врачу и, следовательно, неудобны для больного.

Рекомендации по лечению

Европейское руководство по ЗПППП делит лечение аногенитальных бородавок на 2 части:

Лечение в домашнux условиях самим больным

- Подофиллотоксин (0,15% крем или 0,5% раствор);

- Имиквимод (5% крем).

Лечение в медицинском учреждении

- Электрокоагуляция (или лазерная терапия, или выскаблива­ние, или иссечение ножницами);

- Радиоволновая хирургия;

- Криотерапия;

- Трихлоруксусная кислота

Выбор метода лечения зависит от морфо­логии и распространенности бородавок и должен быть сделан после согласования мнения врача и желания боль­ного. Обычно у больного имеется относительно неболь­шое количество бородавок, и в таких случаях эффектив­но большинство методов лечения. Если бородавок мало (1-5), лучше всего для больного использовать самый про­стой метод, осуществляемый в медицинском учрежде­нии.

Лечение в домашнux условиях самим больным

Подофиллотоксин (0,5% раствор или 0,15% крем) – в РФ продается под коммерческим названием «Кондилин».

Препарат представляет собой очищенный экстракт из растения рода Podophyllum. Подофиллотоксин свя­зывается с микротрубочками клеток и подавляет мито­тическую активность. В результате развивается некроз кондилом, достигающий максимума через 3-5 дней пос­ле применения препарата. При этом вследствие некро­за бородавок могут возникать неглубокие эрозии, кото­рые заживают в течение нескольких суток.

В течение одного курса лечения подофиллотоксином пациент самостоятельно наносит препарат на бородав­ки 2 раза в день в течение 3 дней, затем на 4-7 дней делает перерыв. При бородавках полового члена удоб­нее применять 0,5% раствор подофиллотоксина. При бородавках в области вульвы и ануса удобнее и эффек­тивнее применение 0,15% крема, (пациенту легче на­щупать и обработать бородавки пальцем, смазанным кремом).

У мужчин с необрезанной крайней плотью в 70-90% случаев остроконечные кондиломы полового члена разрешаются после 1-2 курсов применения 0,5% раство­ра подофиллотоксина; в 60-80% случаев достаточно 1­4 курсов. Эффективность раствора подофиллотокси­на ниже у женщин и у мужчин с обрезанной крайней плотью - в этих случаях бородавки поддаются лечению меньше чем в 50% случаев. Самостоятельное исполь­зование 0,15% крема подофиллотоксина эффективно в 60-80% случаях бородавок в области вульвы и ануса после проведения 1- 4 курсов. Частота рецидивов после применения подофиллотоксина, по данным различных авторов, составляет 7­-38%. Если после 4 курсов бородавки остаются, сле­дует сменить метод лечения. К лечению подофиллоток­сином часто устойчивы бородавки наружного отверстия мочеиспускательного канала и бородавки, расположен­ные на ороговевающих участках кожи.

До 50-65% больных, применяющих подофиллоток­син, отмечают преходящее умеренное жжение, болез­ненность, эритему и/или образование эрозий в течение нескольких дней, когда происходит некроз бородавок. Побочные эффекты обычно возникают лишь во время первого курса лечения. У мужчин с необрезанной край­ней плотью во время лечения подофиллотоксином воз­можны болезненные ощущения при натягивании край­ней плоти на головку полового члена.

Имиквимод (5% крем) (препарата нет в продаже)

Имиквимод (имидазолхинолинамин) - вещество типа нуклеозида, который при нанесении на бородавки дей­ствует как модулятор иммунного ответа, индуцируя местное образование альфа- и гамма-интерферона и активизацию иммунных клеток, включая CD4+ Т-лимфоциты. Этот процесс приводит к регрессу бородавок и сопровожда­ется снижением количества ДНК ВПЧ.

Имиквимод (5% крем) наносят на бородавки из од­норазовых упаковок 3 раза в неделю перед сном, а ут­ром препарат смывают водой с мылом. Лечение про­должают до исчезновения бородавок или максимально 16 недель. Применение препарата может сопровождать­ся местными реакциями, и, если необходимо, можно сделать перерыв на несколько дней.

Клинические исследования показали, что имикви­мод эффективен у 56% пациентов. У женщин он был более эффективен (77%), чем у мужчин (40%) (у боль­шинства мужчин, включенных в исследование, крайняя плоть была обрезана). Среднее время очищения от бородавок при лечении имиквимодом было меньше у женщин (8 недель), чем у мужчин (12 недель). Частота рецидивов составила 13%.

Наиболее распространенным побочным эффектом была эритема. Также встречались эрозии и жжение.

Особые ситуации

Подофиллотоксин противопоказан беременным жен­щинам. Женщины детородного возраста должны ис­пользовать надежный метод контрацепции или воздер­живаться от проникающих половых контактов во время лечения подофиллотоксином. Исследований, посвящен­ных возможности назначения беременным имиквимо­да не проводилось, хотя в исследованиях на животных этот препарат тератогенного действия не оказывал.

Кожные реакции на подофиллотоксин обычно раз­виваются на третий день лечения, на имиквимод – через 3-4 недели после начала лечения. В большинстве слу­чаев они спонтанно разрешаются в течение нескольких дней отмены препаратов.

Редким, но серьезным осложнением при лечении множественных бородавок крайней плоти является зат­руднение натягивания крайней плоти на головку поло­вого члена из-за болезненных эрозий и отека. Необхо­димо рекомендовать пациентам обращаться к врачу, если такое осложнение возникнет. Лечение проводится в медицинском учреждении и сводится к ежедневному промыванию крайней плоти физиологическим раство­ром или нанесению кортикостероидов под нее до улуч­шения состояния.

Лечение в медицинском учреждении

Хирургическое лечение

Невозможно дать точные указания, какой хирурги­ческий метод использовать, поскольку это зависит от распространенности бородавок, местных традиций, а также навыков и опыта врача. Хирургический метод может быть методом первого выбора. У большинства пациентов используется местная анестезия.

При правильно проведенном хирургическом лечении бородавки исчезают, однако вне зависимости от приме­няемой техники у 20-30% пациентов развиваются но­вые поражения на границе между иссеченными и внеш­не здоровыми тканями и/или в других местах.