2. Помощь при мозговом инсульте:

Инсульт: геморрагич-й и ишемич-й. Помощь в первые 3-6 час в специализ-х отд-х в ГКБ№21 и БСМП, в агональном сост-и не доставл-ть! Ишемический инсульт: 1) хир. лечен-е – удаление большого тромба; 2) консерват – гепарин 10-15 тыс ЕД\сут, реополиглюкин, антиагреганты(трентал, аспирин 1мг\кг\сут), криоплазма, ноотропы, кавинтон, вит.Е, унитиол 5 мл в\в стр, глицин 1таб 2р\д. Геморрагич-й инсульт: 1)хир. лечен – дренаж гематомы (профил-ка вклинивания мозга и развития вторичного дислокационного синдрома, компрессии ГМ), 2) консерват-е – миотропные спазмолитики(платифиллин, но-шпа, спазмол), дицинон, нимотоп – антаг-т Са-каналов 60мг 3-4 р\д, нейропротективное, сосудорасшир-ее д-ие, ноотропы.

билет 38.

1. Обсл-ие с лихорадкой неясного генеза.

Лих-ка при инфекц забол-х: это пост признак. Типы лихорадок : 1. Пост лихка –выс темп с незначит колебаниями ( не больше 1 гр м/у утром и вечером – бр. Тиф, крупозная пневмония.

2. Возвратная лих-ка- чередование периодов выс-ой и норм темп-ры, резкое повыш темп-ры держ-ся до 5-7 дней, резко сниждо нормы, так несколько раз – возвратный тиф.

3. Перемежающая (интермитирующая )- резкие размахи м/у утром и вечером, достигающие 2-2,5 гр Подъемы м/б разделены 2-3 дневн промежутками норм темп-ры .- хар-но при малярии.

4. Демиттирующая (послабляющая) – ежедневно повыш со значит разницей( 2-3 гр м/у утром и вечером , но пониж темп до еормы может и не быть – при септических состояниях, гнойн заб-ях, экссудативном плеврите.

Лихор-ка при неинфекц забол: ОИМ : темп от субфебр до очень высок. В течен 3-5 дней.; при тромбофлебите – субфебр темп до 38, кожа гиперемирована по ходу вен, отеки, боли в поражен обл , усил при пальпации, наличие плотного тяжа. Ревматизм – лих-ка направ хар-ра, сопровожд-ся выраж потливостью, в анамнезе ангины, хр тонзиллит, изменения в суставах.

О миокардит – высок или субфебр темп, слабость, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, боли тупые и ноющие, бледный, цианоз, пульс неустойчив, сердце расширено в поперечнике,тоны ослаблены, над верхушкой мягкий систолический шум, на ЭКГуменьшение вольтажа зубцов, расшир комплекса QRS , сниж интервала ST u зубца Т, удлинение интревала PQ. СКВ – повыш темп-ра, боли в скуст, кожн синдр. Лихка- неправ, темп = 38-39, кожн полиморфная эритематозная сыпь, нередко крапивница, эритема. Вовлек-ся серозн. Обол-ки, перикардит, плеврит, л/у увелич, , увелич печени.; в крови : умер гипохромн анемия , тромбоцитпеия, лейкрпения с лимфоцитопенией, эозинофилией.; в почках: очагов нефрит; в легких хрипы или крепитация.

2. КЛИНИКА ТЭЛА. характерными признаками состояния являются внезапная одышка и одышка в сочетании сболью в грудной клетке, тахикардия, цианоз.

Синдром острого легочного сердца возникает при массивной и субмассивной ТЭЛА. Его клиничестие маркеры : тахикардия, акцент и расщепление II тона , систолический шум , усиленная пульсация во 2-м межреберьи слева и в эпигастрии в результате перегрузки правых отделов сердца; появление признаков относительной трикуспидальной недостаточности: набухание шейных вен – «венный пульс», болезненное набухание печени – «пульсирующая печень», повышение периферического и ЦВД.

Синдром острой сосудистой недостаточности вплоть до коллапса также наблюдается при ТЭЛА. Его возникновение объясняют легочно-депрессивным рефлексом – суть которого сводится к рефлекторному падению АД в большом круге кровообращения в ответ на резкое повышение его в малом. Другая гипотеза – понижение систолического АД есть результат уменьшения поступления крови в левый желудочек и в большой руг кровообращения, вследствие острой перегрузки правого желудочка.

Кровохарканье - этот симптом наблюдается у 1/3 больных и обусловлен инфарктом легкого для которого кроме болей в грудной клетке характерны – повышение температуры, появление плеврального выпота.

Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:

А) синкопальный ( по типу глубокого обморока) с рвотой , брадикардией , судорогами;

Б) коматозный, с глубокими нарушениями в рефлекторной сфере, стерторозным или чейн-стоксовым дыханием, расстройством функций тазовых органов.ДИАГНОСТИКА: Очень важен учет клинических микропризнаков , особенно повторно возникающих , в их совокупности, таких как странное беспокойство, нехватка воздуха, колющие боли в боку, кратковременные полуобморочные состояния, позывы на кашель, рвоту, необъяснимые повышения температуры. Эти симптомы приобретаютособую весомость в определенных клинических ситуациях:

• После оперативных вмешательств

• У больных с хронической венозной недостаточностью ног и заболеваниями тазовых органов , при недостаточности кровообращения в сочетании с мерцанием предсердий, неравномерными отеками ног;

• У больных с церебро-сосудистыми заболеваниями с параличом ног

• У онкологических больных (в частности при опухолях абдоминальных органов)

• После родов ( на фоне септического состояния)

• При костных переломах , длительном ношении гипса.

БЕСКОНТРАСТНАЯ ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ: А) корни легких : расширение, вследствие повышения давления в легочной артерии проксимальнее ее окклюзии, и уменьшение длины («ампутация») вследствие незаполнения ветвей легочной артерии дистальнее окклюзии; «угасание2 корня легкого на стороне поражения; Б) хаотичный легочный рисунок (обусловлен венозным полнокровием .и дефицитом артериальных веточек в зоне тромбоэмболии), очаговоподобные тени, обеднение легочного рисунка, обрыв окклюзированного сосуда при эмболии в одну из главных ветвей или смежные долевые ветви.ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ А) поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси с формированием синдрома S I – Q III и смещением переходной зоны в грудных отведениях влево; Б) замедление проводимости по правой н.п.Гиса; В) признаками перегрузки правого предсердия –остроконечные зубцы Р в III, AVF, II, в увеличением амплитуды положительной правопредсердной фазы зубца Р в грудных отведениях V1-2 или V1-4. ЛЕЧЕНИЕ:1Увлажненный кислород 2Гепарин - 10-20 ЕД болюсом, затем в/в 3.Премедикация перед введением стрептокиназы: преднизолон 30 – 60 мг + тавегил 2 мл или димедрол 1 мл в/в, Стрептокиназа 250 000 ЕД в/в в течении 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД/ ч в течении 12-24ч на физ растворе. Купирование болей – наркотические анальгетики ( налорфин 5-10 мг или 2 мл 2% р-ра промедола или 2 мл 2% р-ра омнопона с атропином 0,15 – 0,5 мл п/к или в/в в 20 мл – 20% р-ра глюкозы) Для устранения рефлекторного бронхоспазма у больных ТЭЛА используют изопротеренол (изадрин, изупрел) в виде внутривенной инъекции. Он не только вызывает бронходилатацию и вазодилатацию ( в том числе и легочных артерий) , но и оказывает кардиотоническое действие. Применять эуфиллин не рекомендуют или при отсутствии изопротеренола применять с большой осторожностью. так как он может спровоцировать развитие нарушений ритма, которые усугубляют расстройства гемодинамики и могут представлять угрозу для жизни больного.

Неотложная помощь при ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ( по Пушкаревой)

Тромбоэмболия – это эмболия тромботическими массами сосудистого русла легких.

Источник эмболии приТЭЛА чаще всего находится в бассейне нижней полой вены ( 88% , том числе в 60-655 случаев локализуется в венах нижних конечностец ( в глубоких в 9 раз чаще, чем в поверхностных), в 15-20% случаев в тазовых и подвздошных венах; эти участки венозного русла характеризуются замедленным кровотоком; также ТЭЛА в 8-9% исходит из полостей правого сердца, в 10-12% случаев источник эмболии не устанавливается.

Непосредственной реализацией тромбоза в легочную артерию способствуют физические усилия: резкое вставание , особенно после длительной гиподинамии, натухивание при дефекации –«смерть на стуле».

КЛИНИКА ТЭЛА. Ни одного патогномоничного симптома для ТЭЛА нет. И все же наиболее характерными признаками состояния являются внезапная одышка и одышка в сочетании сболью в грудной клетке, тахикардия, цианоз.

Синдром острого легочного сердца возникает при массивной и субмассивной ТЭЛА. Его клиничестие маркеры : тахикардия, акцент и расщепление II тона , систолический шум , усиленная пульсация во 2-м межреберьи слева и в эпигастрии в результате перегрузки правых отделов сердца; появление признаков относительной трикуспидальной недостаточности: набухание шейных вен – «венный пульс», болезненное набухание печени – «пульсирующая печень», повышение периферического и ЦВД.

Синдром острой сосудистой недостаточности вплоть до коллапса также наблюдается при ТЭЛА. Его возникновение объясняют легочно-депрессивным рефлексом – суть которого сводится к рефлекторному падению АД в большом круге кровообращения в ответ на резкое повышение его в малом. Другая гипотеза – понижение систолического АД есть результат уменьшения поступления крови в левый желудочек и в большой руг кровообращения, вследствие острой перегрузки правого желудочка.

Кровохарканье - этот симптом наблюдается у 1/3 больных и обусловлен инфарктом легкого для которого кроме болей в грудной клетке характерны – повышение температуры, появление плеврального выпота.

Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:

А) синкопальный ( по типу глубокого обморока) с рвотой , брадикардией , судорогами;

Б) коматозный, с глубокими нарушениями в рефлекторной сфере, стерторозным или чейн-стоксовым дыханием, расстройством функций тазовых органов.