2. 3.2. Неотложная помощь при двс – синдроме.

Основные этапы развития ДВС- синдрома

Первая стадия – период гиперкоагуляции и внутрисосудистой агрегации клеток крови, активации других плазменных ферментных систем (калликреин-кининовой, комплемента) , формирования блокады микроциркуляции в органах (легких, почках, печени и др.)эта фаза может развиваться очень бурно, завершаться массивным свертыванием крови в течение нескольких десятков минут, протекать с тяжелым гемокоагуляционным шоком. В других случаях она формируется и прогрессирует очень медленно , скрытно и в течение долгого времени может оставаться невыявленной. Возможен также переход от затяжного скрытого течения в бурную гиперкоагуляцию с завершением процесса свертывания крови в течение нескольких минут.

Вторая стадия – характеризуется истощением механизмов свертывания крови (утилизацией значительной части фибриногена, факторов V, VIII, XIII и др., а также тромбоцитов, коагулопатия потребления), а также накоплением в крови патологических ингибиторов свертывания крови и агрегации – в первую очередь продуктов фибринолиза . Вместе с тем в этой фазе завершается выраженное уже в первой стадии истощение физиологических противосвертывающих механизмов – антитромбина III , который быстро расходуются на инактивацию тромбина и всех других активированных протеолитических факторов свертывания и плазминогена, который до этого трансформируется в плазмин. Неконтролируемые кровотечения являются ведущими в клинике.

Третья стадия – исходы и остаточные явления ( тромбозы, дистрофические изменения в органах). При благоприятном течении заканчивается выздоровле-нием, при неблагоприятном – развитием подострой почечной и печеночной недостаточности. Часто развивается анемия.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДВС _ СИНДРОМЕ

Методические подходы к диагностике ДВС- синдрома различаются в зависимости от формы и тяжести процесса. В целом можно выделить методы клинической диагностики, лабораторные исследования, причем среди последних целесообразно рассматривать методы, подтверждающие диагноз ДВС- синдрома, методы, позволяющие оценить его тяжесть и методы, необходимые для оптимизации терапии и контроля за течением процесса.

Клиническая диагностика ДВС- синдрома строится на выявлении приведенных ниже признаков, характерных для ДВС-синдрома:

• Определение типа кровоточивости – при ДВС- синдроме сочетаются петехиальный и гематомный тип (смешанный тип, связан с вовлечением в процесс тромбоцитарного звена – петехии, и плазменного звена системы гемостаза – гематомы). Характерны множественные источники кровотечения, часто без локальных механических повреждений. Практически патогномоничным признаком является кровотечение из мест инъекций.

• Сочетание геморрагического синдрома с тромботическими реакциями

• Развитие тромбозов и геморргаий на фоне заболевания, известного как индуктор ДВС- синдрома

• Развитие острой моно- или полиорганной недостаточности.

• Наличие признаков шока.

Лабораторные методы диагностики ДВС – синдрома

Определение «свидетелей» тромбообразования:

• Растворимые комплексы фибрин-мономеров и продукты деградации фибрина. Исследуются с помощью методик: этаноловый тест, протаминсульфатный тест, определение фибриногена В (в-нафтоловый тест), клампинг-тест, ортофенантролиновый тест;

• Снижение уровня тромбоцитов;

• Повышение уровня тромбоцитарных факторов в крови (3- и 4- пластиночные факторы). Эти факторы появляются в крови в результате реакции освобождения при агрегации тромбоцитов;

• Обнаружение феномена «фрагментации» эритроцитов в результате внутрисосудистого гемолиза нитями фибрина.

Определение глубины «синдрома» потребления

• Снижение уровня тромбоцитов

• Снижение уровня антитромбина III

• Снижение уровня плзминогена

Ориентировочные тесты, определяющие «время свертывания крови»:

• Активированное парциальное тромбопластиновое время

• Аутокоагуляционный тест

Тесты, направленные на оптимизацию терапии:

• Уровень антитромбина III

• Уровень плазминогена

• Уровень растворимых комплексов фибрин-мономерныов и продуктов деградации фибрина

• Агрегация тромбоцитов

• Уровень Виллебранда

В экстренных случаях часто не остается времени на лабораторное подтверждение диагноза ДВС- необходимо немедленно начинать лечение.