44.Менингеальный синдром.

Менингеальный симптомокомплекс заключается в ухудшении общего самочувствия, появлении головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии кожи, светобоязни, непереносимости резких звуков, вегетативно-сосудистых нарушений, нередко повышении температуры тела, спутанности сознания, а также ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского.

Ригидность мышц затылка обнаруживается их сопротивлением попыткам наклонить голову к груди. При этом отмечается верхний симптом Брудзинского — защитное сгибание ног в коленном и тазобедренных суставах (а у детей — и рук в локтевых суставах). Симптом Кернига заключается в невозможности полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания под прямым углом в этом и тазобедренном суставах в результате резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции у больного, даже если он находится в бессознательном состоянии. В то же время, если попытаться согнуть ногу больного в тазобедренном суставе при разогнутом колене, она рефлекторно сгибается в коленном суставе. Так же, как и верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига относят к менингеальным контрактурам.

Нижний, или контрлатеральный, симптом Брудзинского состоит

в рефлекторном непроизвольном сгибании больным одной ноги при сгибании исследующим его другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Средний симптом Брудзинского (лобково-экстензорный) заключается в непроизвольном сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании кулаком на лобковую область больного.

Во избежание оболочечного раздражения необходимо полностью удалять остатки йода, которые могут быть занесены иглой в подпаутинное пространство, производить пункцию тонкой иглой (минимальное травмирование тканей)

При менингитах, кровоизлияниях в субарахноидальное пространство развивается патологический синдром "раздражения мозговых оболочек" или менингеальный синдром.

Он включает в себя общемозговые симптомы и симптомы, выявляющие тоническое напряжение мышц шеи и конечностей.

К общемозговым симптомам относятся: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь, звукобоязнь, генерализованные судорожные припадки. Характерно развитие рвоты без предварительной тошноты, вне связи с приемом пищи, на высоте головной боли и не приносящей облегчение.

К собственно менингеальным симптомам относятся:

- ригидность мышц затылка: при попытке пассивно пригнуть голову больного к груди возникает сопротивление в мышцах затылка (ригидность, "доскообразность" мышц затылка);

- силтто.м Кернига: невозможность полностью разогнуть ногу лежащего на спине больного в коленном суставе;

- верхний симптом Брудзинского: при попытке пригнуть голову лежащего на спине больного к груди его ноги непроизвольно сгибаются и подтягиваются к животу;

- нижний симптом Брудзинского: при выполнении пробы Кернига появляются сгибательные движения в коленном суставе контрлатеральной ноги;

- оболочечный (скуловой) симптом Бехтерева: вызывается постукиванием молоточком по скуловой дуге. При этом появляется головная боль и сокращаются мышцы лица (болевая гримаса) на стороне очага;

- ушной симптом Менделя: при надавливании на передне-наружную стенку слухового прохода у больного появляется гримаса боли;

- симптом "подвешивания": определяется у детей. Если поднять больного ребенка за подмышки, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

Механизм тонических растройств при раздражении мозговых оболочек объясняют как рефлекторную защитную реакцию, уменьшающую натяжение задних корешков.

!45.Синдром центрального паралича(пареза)

При поражении центральн двигкт нейрона в любом уч-ке двигательной зоны КБП, вн капс, стволе ГМ и СМ.

Симптомы:

• мышечная гипертония

• Гиперрефлексия +расширение рефлексогенной зоны

• Клонусы стоп, коленных чашечек, кистей

• Пат рефлексы

• Защитные рефлексы, пат синкинезии

+снижение или отсутствие кожных рефлексов, р-во дефекации и мочеиспуск.

1)мышечная гипертония. Мм.наряжены, полноваты на ощупь, тонус повышен по спастическому типу.мм сопротивляются-ощущается в начале движения( Сим. «складного ножа»- в нач пассивного движения тонус више в начале, в конце-падает).При резкогвыраженной гипертонии возникают контрактуры.

При гепиплегии(ГЕМИПАРЕЗ)- увеличиается тонус в сгибателях руки и разгибателях ноги. Рука приведена и согнута, нога вытянута-поза Вернике –Манна. Походка- ногой делает полукруг, чтобы не цеплять носком «удлиненной» ноги за пол( гемипаретическая походка)

При спастическом парезе-ходит на носках, скрещивая ноги( поза балерины)

2) Гиреррефлексия +расширение рефлексогенной зоны. Коленный рефл-со всей пов бедра, ахиллов-с подошвы

3) клонусы стоп-ритмич сокращение мм в ответ на растяжение сухожилий(следствие увеличенного сухожильного рефлекса)

4)пат рефлексы.

Кистевые: при различных способах вызывания возникает рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти(ТОЛЬКО СГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ!!!)

• Верхне сгибАтельный рефлекс (верхний симптом Россолимо) вызывается отрывистыми ударами молоточка или кончиками пальцев по кончикам I—V пальцев свободно свисающей кисти исследуемого. Ответная р-ция - сгибание дистальных фаланг пальцев, особ указательного.

• Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по серед поверхности ладони

• Сим Якобсона-Ласка-удар молоточком пошиловидному отростку

+рефлексы орального автоматизма

Стопные : Сгибательные.

• Пальцевой симптом Россолимо -вызывается отрывистыми ударами молоточком или кончиками пальцев исследующего по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы исследуемого(11-V). ответ - быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы

• Симптом Бехтерева1 -возникает при легких ударах молоточком по тыльной поверхности стопы в области IV —V плюсневых костей. Симптом Бехтерева11- по пятке

• Симптом Жуковского -вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев.

Разгибательные.

• Симптом Бабинского(рис.) является извращенным подошвенным рефлексом и вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы (+ веерообразное расхождение всех остальных пальцев (“знак веера”). Симптом является ранним и весьма тонким признаком поражения пирамидной системы выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (Ls—Si) и +const. При наличии гиперестезии кожи подошвы штриховое раздражение можно заменить давлением.

• Рефлекс Оппенгейма(на рис.) вызывается проведением с некоторым надавливанием I пальцем кисти или тыльной поверхностью второй фаланги согнутого указательного пальца исследующего вдоль гребня большеберцовой кости сверху вниз. Ответ- разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев

• Симптом Гордона вызывается сильным сдавливанием икроножной мышцы.

• Симптом Шеффера возникает при сдавлении пяточного сухожилия.

4)защитные рефлексы - больевой-t^о р-ель-конечность отдергивается( при раздражении паретичной конечности-непроизвольное движение)

5)синкинезия-непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся выполнением активных движений.

Пат синкинезия- в паретичной конечности при поражении пиремидного пути и обусл выпадением тормозящего влияния со стороны КБП на интерспинальный автоматизм.

• Глобальные-сокращение мм паретич конечности, проявл в обычн движениях, возникает при напряжении мм групп мм на здоровой стороне.

• Координаторные- при попытке совершить паретичной конечностью к-либо движение, в ней появляется непроизвольно др движения(сгиб ногу в колене+ сгиб стопы)

• Имитационные- непроизв повторяющ в паретич конечн те движения, которые совершаются в здоровой конечности.

Центральный паралич:

• Локализация процесса-ПЦИ

• Локал паралича-моно\геми-плегия

• Трофика мм-простая атофия от бездействия

• Тонус мм-увеличен по спастическому типу

• Сухож, периостальный рефл-увелич+ расшир рефлексогенные зоны

• Суставной рефл-снижен на стороне паралича

• Кожн рефл-снижен брюшной, подошв

• Пат рефл- на руках и ногах

• Клонусы-+СТОП, КОЛЕН, КИСТЕЙ

• ПАТ СИНКИНЕЗИЯ- глобальн, имитационные, координационные

!46.Синдром периферического паралича

Поражение периферического двигательного нейрона и аксона(кл. передних рогов СМ, корешков, неров и сплетений)

Симптомы: арефлексия, мыш. атония, атрофия, + нарушение эл. возбудимости - р-ц перерождения,+ фибриллярные и фасцикулярные мышечные подергивания( раздражение пат процессом еще непогибших нейронов)

Передний рог: ранняя атрофия и р-ц перерождения, в проскимальн отделе конечности, ассиметрия, мозаичность мыш атрофии. фибрилл подергивания. На ЭМГ: РИТМ ЧАСТОКОЛА - высоко А и частый ритм, «звук падающего бомбардировщика»

Передний корешок: атрофия, арефлексия, атония мм в зоне иннервируемых корешков, фасцикулярные подергивания

Сплетение: двигет, чувств, вегет р-ва в зоне иннервации сплетения

Периф н.:периф паралич, чувств и вегет р-ва в зоне иннервир нерва(дистально)

!47.Кожевниковская эпилепсия и Джексоновские эпилептические припадки

Эпилепсия — хронически протекающее заболевание ГМ, х-еся периодически возникающими судорожными припадками на фоне выключенного или измененного сознания, а также нарушениями чувствительных, эмоциональных и вегетативных ф-ций и в большинстве случаев тенденцией к постоянному своеобразному снижению личности и интеллекта.

Джексоновская, или парциальная, эпилепсия хар-ся приступами клонических судорог, возникающих в определенных группах мышц и распространяющихся в известной последовательности(ЛИЦО-РУКА-ЖИВОТ-НОГА), соответствующей расположению двигательных центров в ПЦИ. Приступ без потери сознания. Иногда после припадка отмечается временный парез конечности, в которой наблюдались судороги. Периодически судорожные сокращения распространяются на большое количество мм и на высоте приступа больной теряет сознание, т. е. возникает большой эпилептический припадок.Иногда приступ джексоновской эпилепсии носит чувствительный характер и проявляется локальными парестезиями (“чувствительный Джексон”).

При неврологическом обследовании этих больных обычно обнаруживаются симптомы органического поражения ГМ, связанные с поражением ПЦИ или постцентральной извилины.

Припадки могут вызываться опухолью, абсцессом, кистой, цистицеркозом, сифилисом, ТВ, арахноидитом (развившимся после менингоэнцефалита или травмы).

Кожевниковская эпилепсия, форма эпилепсии, хар-яся постоянными клоническими или клонико-тоническими судорогами в определенных мышцах+сохран сознание и периодическими генерализованными судорожными припадками+безсознания. Описана в 1894 г. А.Я. Кожевниковым как особый вид кортикальной эпилепсии.

возникает чаще в детском, подростковом и юношеском возрасте у лиц, перенесших энцефалитическую, иногда полиомиелитическую формы клещевого энцефалита. Предполагают формирование регионарной эпилептогенной системы вследствие структурно-функциональных изменений в двигательной зоне коры, подкорковых образованиях и периферических мотонейронах.

Проявления К. э. могут возникать в острой стадии клещевого энцефалита, но чаще развиваются через 1—6 мес. после него. Начинается с локальных судорожных подергиваний мм паретичных конечностей( дистального отдела руки, лица). Обычно судороги характеризуются асинхронностью, неритмичностью и стереотипностью. Возможно одновременное наличие других гиперкинезов — отетоидного, хореиформного и др. Больные нередко пытаются уменьшить гиперкинез, удерживая больную руку здоровой рукой, прижимая ее к туловищу, и т.д.

Генерализованные эпилептические припадки. (редко.) После припадка имеющиеся парезы временно усиливаються, а гиперкинез — уменьшаються.

Прогноз всегда серьезный. Улучшение при консервативном лечении достигается примерно у 20—25% больных, у остальных больных заболевание прогрессирует: постепенно учащаются припадки, усиливается гиперкинез, углубляются парезы и др. симптомы поражения ц.н.с.

Постоянный характер судорожных сокращений отличает эту форму от джексоновской эпилепсии, где судорожные сокращения возникают эпизодически. Судороги обычно локализуются в одной конечности, чаще в руке. + периодический переход постоянных судорог в общий эпилептический припадок.

судороги чаще всего являются следствием перенесенного клещевого энцефалита. Однако этот синдром может быть обусловлен и другими заболеваниями — сифилисом, цистицеркоз

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

47)Кожевниковская эпилепсия и Джексоновские эпилептические припадки. Парциальные (фокальные, джексоновские) эпилептические припадки. Появление очаговых нарушений двигательной или чувствительной функции клинически подтверждает локализацию очага поражения в головном мозге. Отклонение глазных яблок и головы в одну из сторон (адверсивный эпилептический припадок) обычно указывает на очаг раздражения в противоположной префронтальной области. Джексоновский эпилептический припадок начинается в виде клонических подергиваний в одном из участков тела, часто в большом пальце кисти, углу рта или большом пальце стопы, и в течение нескольких секунд или минут быстро распространяется на соседние группы мышц. Процесс может захватить одну сторону тела или генерализоваться, сопровождаясь потерей сознания. Джексоновские припадки почти всегда сопровождаются изменениями на ЭЭГ. Парциальные припадки представлены различной семиологией, что определяется локализацией эпилептического очага. Парциальные припадки возникают при очагах в проекционной коре. Наиболее характерны моторные джексоновские приступы — клонические подергивания в лице (поражение в нижней части прецентральной извилины), пальцах кисти и кисти (поражение в средней ее части) или в пальцах стопы и стопе (поражение верхней ее части и продолжения прецентральной извилины на медиальной поверхности больших полушарий — парацент-ральной дольки). При поражениях постцентральной извилины им соответствуют сенсорные джексоновские припадки — приступы парестезии той же локализации соответственно топике поражения названной извилины; эпилептические очаги в премоторной коре (кпереди от прецентральной извилины) вызывают поворот головы и глаз или того и другого в противоположную сторону, в затылочной коре (шпорная борозда) — различные фотопсии в противоположном поле зрения, в коре верхней височной извилины — слуховые ощущения, в медиобазальнои височной коре (гиппокамп) и миндалине височной доли — обонятельные и вкусовые галлюцинации,

Кожевниковская эпилепсия (А.Я. Кожевников, отечественный невропатолог, 1836—1902; синоним: корковая эпилепсия, континуальная эпилепсия) — форма эпилепсии, характеризующаяся постоянными клоническими или клонико-тоническими судорогами в определенных мышцах и периодическими генерализованными судорожными припадками. Описана в 1894 г. А.Я. Кожевниковым как особый вид кортикальной эпилепсии.

Заболевание возникает чаще в детском, подростковом и юношеском возрасте у лиц, перенесших энцефалитическую, иногда полиомиелитическую формы клещевого энцефалита. У части больных Кожевниковская эпилепсия развивается как проявление первично-хронической, прогредиентной формы последнего. Патогенез недостаточно ясен. Предполагают формирование регионарной эпилептогенной системы вследствие структурно-функциональных изменений в двигательной зоне коры, подкорковых образованиях и периферических мотонейронах.

Клиническая картина- постоянн локальн клоническ или клонико-тонически судороги мышц, периодические генерализованн судорожных припадки и многоочагов неврологические симптомы. Проявления Кожевниковской эпилепсии могут возникать уже в острой стадии клещевого энцефалита, но в большинстве случаев они развиваются через 1—6 мес. после нее. Кожевниковская эпилепсия чаще начинается с локальных судорожных подергиваний мышц паретичных конечностей (мышцы дистального отдела руки, судороги мышц лица). В отдельных случаях локальные мышечные подергивания могут быть многоочаговыми, захватывая мышцы кисти, лица, стопы. Обычно судороги характеризуются асинхронностью, неритмичностью и стереотипностью. Возможно одновременное наличие других гиперкинезов — отетоидного, хореиформного. Больные пытаются уменьшить гиперкинез, удерживая больную руку здоровой рукой, прижимая ее к туловищу. Второй основной признак Кожевниковской эпилепсии — генерализованные эпилептические припадки. В большинстве случаев они возникают редко. После припадка имеющиеся у больного парезы могут временно усиливаться, а гиперкинез — уменьшаться. Больш судорожн припадки + другие виды эпилептических припадков — психомоторные, психосенсорные и пр. У больных Кожевниковской эпилепсией, как правило, помимо гиперкинеза, имеется и другая многоочаговая неврологическая симптоматика: спастико-атрофические парезы, асимметрия сухожильных рефлексов, нарушение координации и др. У большинства больных выявляются изменения в эмоциональной сфере (тревога, депрессия, фобии, тоска, агрессивность). Интеллект часто снижен. Возможна психопатическая и шизофреноподобная симптоматика.

Диагностика основывается на клинических данных: сочетании постоянных локальных судорожных подергиваний определенной группы мышц с периодически возникающими генерализованными судорожными припадками. У таких больных необходимо уточнить эпидемиологический анамнез, сведения о перенесенном клещевом энцефалите, проживании больного в местности, эндемичной по клещевому энцефалиту. Лечение: применяют противосудорожные препараты по схемам, принятым для лечения больных эпилепсией. Так как заболевание возникает на фоне органического поражения ц.н.с. и больные чувствительны к побочным влияниям противосудорожных препаратов, лечение начинают с малых доз, которые осторожно повышают. В случаях Кожевниковской эпилепсии, развивающейся при хронической, прогредиентной форме клещевого энцефалита, проводят лечение основного заболевания. Иногда, при выраженных гиперкинезах, возникают показания к нейрохирургическим операциям — таламотомии, деструкции определенных корковых полей. Прогноз всегда серьезный. Улучшение при консервативном лечении достигается примерно у 20—25% больных, у остальных больных заболевание прогрессирует: постепенно учащаются припадки, усиливается гиперкинез, углубляются парезы и др. симптомы поражения ц.н.с.

!48.Симптомы и синдромы чувствительных расстройств.

виды нарушения чувствительности:

Анестезия — полная утрата какого-либо вида чувствительности — объясняется тем, что вследствие каких-то препятствий И. не достигают по своим проводникам соответствующих корковых зон. В зависимости от поражения анализатора различают болевую анестезию (аналгезию), температурную (терм анестезию), локализационную (топанестезию), суставно-мышечную (батианестезию) и др.

Гипестезия — частичная утрата чувствительности, когда в связи с повышением порога возбудимости достаточно сильные р-ли вызывают лишь слабое ощущение.

Гиперестезия — повышение чувствительности в результате снижения порога возбудимости в КБП вследствие суммирования раздражении, вызванных патологическим процессом, и раздражении, наносимых во время исследования.

Дизестезия—извращенное восприятие раздражении, например, касание к поверхности кожи вызывает болевые ощущения, тепловые раздражения — чувство жара или холода.

Полиэстезия — заключается в восприятии одного раздражения как нескольких.

Синестезия — восприятие и ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но и в какой-либо другой области.

Гиперпатия — ощущение расплывчатых, плохо локализованных, неприятных раздражении, которое возникает через некоторое время после нанесения раздражения и длится после его прекращения. Гиперпатия наблюдается при изменениях в проводящих путях на любом уровне от концевых нервных аппаратов до КБП. В результате поражения филогенетически молодых, более ранимых систем, обладающих низким порогом восприятия, воспринимаются только сильные раздражители.

Парестезии — ощущения онемения, одеревенелости, жжения. жара, холода, покалывания, электрических разрядов и др.— вызываются патологическими процессами, локализующимися на любом уровне анализатора, и часто бывают ранними признаками заболевания нервной системы.

Боль, возникает при раздражении патологическим процессом чувствительных анализаторов на любом уровне, включая рецепторные аппараты, проводники и центры. Поражение не всех отделов анализатора вызывают болезненные явления в одинаковой степени. Принято различать местную, проекционную, иррадиирущую и рефлекторную боль.

Местной болью считают боль, совпадающую с местом поражения нервного ствола или корешка. Больной испытывает боль при пальпации по ходу нервного ствола.

Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в зону иннервации, например стреляющая боль в ногах при спинной сухотке, фантомная боль.

Иррадиирущая боль возникает, когда раздражение с одной ветви нерва передается на другую, в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.

Рефлекторная боль связана с передачей раздражения с одного нерва на другой, например зоны Захарьина—Геда, что объясняется висцеро-сенсорными рефлексами.

Синдромы нарушения чувствительности

В зависимости от локализации патологического процесса различают периферические, спинальные и мозговые синдромы нарушения чувствительности. В каждой из этих групп синдромов выделяют отдельные подгруппы (см. рис. 14).

Периферические синдромы.

1. Невральный (невритический) синдром возникает, если поражается ствол периферического нерва, и характеризуется периферическим (невральным) типом расстройства чувствительности в автономной зоне иннервации данного нерва: анестезией или гипестезией всех видов чувствительности, парестезией, болью. Последняя может быть разнообразного характера, постоянной или возникать пароксизмально. Пароксизмальная боль большей частью характерная для невралгии. Как известно, большинство спинномозговых нервов являются смешанными, поэтому в случае их поражения кроме нарушения чувствительности наблюдаются двигательные (периферический парез соответствующих мышц) и вегетативно-трофические расстройства.

2. Полиневритический синдром характеризуется множественным поражением периферических нервов. Расстройства всех видов чувствительности возникают симметрично в дистальных отделах конечностей. Наблюдается пальпаторная болезненность нервных стволов, потеря рефлексов, атрофия мышц и вегетативно-трофические расстройства.

3. Плексалгический синдром наблюдается, если поражаются шейное, плечевое, поясничное или крестцовое сплетения. Характеризуется болью, парестезиями, выпадением всех видов чувствительности, двигательными и вегетативными расстройствами в участке тех нервов, которые выходят из данного сплетения.

4. Радикулярный синдром обусловлен повреждением задних спинномозговых корешков и сопровождается нарушением всех видов чувствительности по сегментарному типу. Зона этих расстройств другая, чем в случае поражения периферических нервов, поскольку волокна заднего корешка обеспечивают иннервацию определенного участка кожи (дерматома). Корешковые или сегментарные зоны чувствительной иннервации идут на коже туловища циркулярными полосами, а на конечностях - продольными. Для корешковых поражений особенно характерны боль и парестезии в соответствующих сегментах.

5. Ганглионарный синдром возникает при поражении спинномозгового узла. Для этой локализации процесса типичной является опоясывающая боль с иррадиацией по ходу соответствующего корешка. Вместе с выпадением всех видов чувствительности по сегментарному типу на коже соответствующего дерматома появляется пузырьковая сыпь (herpes zoster).

Спинальные синдромы

Спинальные синдромы делят на сегментарные, проводниковые и сегментарно-проводниковые.

I. Сегментарные синдромы

1. Заднероговой синдром характеризуется сегментарным диссоциированным типом расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранении на том же участке мышечно-суставной. Нарушения определяют всегда со своей стороны и на уровне поврежденных сегментов. Поражение задних рогов может проявиться тупой, нечетко локализованной болью. Кроме того, теряются соответствующие сегментарные рефлексы. Заднероговой синдром характерный для клиники сирингомиелии, поэтому этот тип расстройства чувствительности называют еще сирингомиелитическим.

2. Синдром поражения передней белой спайки спинного мозга, как и предыдущий, также проявляется сегментарным диссоциированным типом нарушения болевой и температурной чувствительности, но расстройства ее в таком случае являются двусторонними и симметричными, определяются на 1-2 сегмента ниже от патологического очага. При локализации процесса на этом уравне рефлексы сохраняются, так как целостность рефлекторной дуги не нарушается. Этот синдром может быть обусловлен любым интраме-дуллярным патологическим процессом, но чаще всего он наблюдается при наличии сирингомиелии, гематомиелии, интрамедуллярных опухолях.

II. Проводниковые синдромы

1. Синдром поражения бокового канатика спинного мозга характеризуется нарушением болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу с противоположной стороны. В таком случае анестезию определяют на 1-2 сегмента ниже от уровня повреждения спинномозгово-таламического пути. Этот синдром возникает вследствие экстра- и интрамедуллярных процессов компрессионного генеза. Повреждение бокового канатика вызывает также пирамидную патологию на стороне очага в результате поражения латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути.

2. Синдром поражения заднего канатика спинного мозга сопровождается полной или частичной потерей мышечно-суставного и вибрационного чувства. Вследствие потери проприоцептивной чувствительности возникает сенситивная, или спинальная, атаксия, которая определяется в позе Ромберга и при ходьбе. Исключение зрительного контроля значительно усиливает сенситивную атаксию. Она объективизируется батианестезией, псевдоатетозом, мимопопаданием при выполнении пальценосовой пробы. Нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться афферентным парезом, т.е. расстройством двигательных функций. Наиболее часто поражение задних канатиков вызывается спинной сухоткой (tabes dorsalis), фуникулярным миелозом.

III. Сегментарно-проводниковые синдромы

1. Синдром поперечного поражения половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). В таком случае на стороне очага возникают расстройства проприоцептивной чувствительности и центральный парез или паралич книзу от уровня поражения, а с противоположной стороны выпадает по проводниковому типу болевая и температурная чувствительность. На стороне очага поражения возникают также сегментарная анестезия болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах и двигательные расстройства (периферический паралич с арефлексией и атрофией мышц).

2. Экстра- и интрамедуллярный синдромы. Экстрамедуллярный синдром начинается стадией корешковой боли и нарушением чувствительности на уровне очага поражения. Затем формируется клиническая картина синдрома Броун-Секара. Причем вследствие поражения латеральнее размещенных волокон спинномозгово-таламического пути расстройства болевой и температурной чувствительности распространяется снизу вверх с противоположной стороны (восходящий тип расстройства чувствительности). При нарастании патологического очага проводниковая анестезия сочетается с корешковой и завершается синдромом полной компрессии спинного мозга. Такое поражение могут вызывать спинальные опухоли, патология позвонков.

Для интрамедуллярного синдрома нехарактерна корешковая боль. Расстройства чувствительности вначале носят характер сегментарных диссоциированных, а в дальнейшем вследствие повреждения спинномозгово-таламического пути к ним присоединяются проводниковые нарушения поверхностных видов чувствительности, которые распространяются сверху вниз на противоположной стороне (нисходящий тип расстройства чувстви­тельности). Как известно, этот синдром может быть обусловлен интраме-дуллярными опухолями, сирингомиелией.

3. Синдром поражения поперечника спинного мозга характеризуется проводниковым типом расстройства всех видов чувствительности ниже от уровня поражения. Кроме двустороннего выпадения чувствительности одновременно развиваются нижний центральный паралич и нарушения функции тазовых органов. Понятно, что синдром полного поперечного поражения спинного мозга имеет свои отличия и особенности в зависимости от уровня локализации патологического процесса.

Мозговые синдромы

1. Альтернирующая гемианестезия возникает в случае локализации очага поражения в боковом отделе покрышки продолговатого мозга. Кроме спинномозгово-таламического пути, в патологический процесс вовлекается спинномозговое ядро тройничного нерва. Возникает своеобразное распределение расстройств чувствительности: сегментарная диссоциированная анестезия болевой и температурной чувствительности на лице на стороне очага поражения и проводниковая гемианестезия поверхностных видов чувствительности с противоположной стороны.

2. Синдром поражения медиальной петли (lemniscus medialis) в границах моста и ножки мозга после слияния tractus spinothalamicus и bulbothalamicus характеризуется потерей всех видов чувствительности с противоположной стороны, т. е. возникает синдром двух геми: гемианестезия и сенситивная гемиатаксия.

3. Синдром поражения таламуса (таламический) чаще всего проявляется гетеролатеральной гемианестезией поверхностных видов чувствительности и нарушением проприоцептивной чувствительности, которая предопределяет развитие сенситивной атаксии с противоположной стороны; возникает также гемианопсия — выпадение противоположных половин полей зрения вследствие поражения бокового коленчастого тела (corpus geniculatum later-ale). Иначе говоря, возникает синдром трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия.

Для поражения таламуса, особенно в стадии ирритации, характерна та-ламическая боль (гемиалгия) в противоположной половине тела: жгучая, временами невыносимая боль и гиперпатия, которая усиливается любыми раздражителями (эмоции, резкий звук или простое прикосновение).

4. Синдром поражения внутренней капсулы (капсулярный), обусловленный повреждением задней ножки внутренней капсулы, где проходят чувствительные волокна третьих нейронов от таламуса к коре большого мозга. В таком случае также возникает гетеролатерально синдром трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Если в процесс вовлекается пирамидный путь, который также проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, тогда с противоположной стороны выявляется синдром трех геми другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.

5. Корковый синдром вызывается поражением постцентральной извилины. Вследствие большой протяженности корковых центров чувствительности расстройства ее ограничиваются только одной частью тела (верхняя, нижняя конечность или лицо), т. е. возникают с противоположной стороны по монотипу (проводниковая моноанестезия или гипестезия). Если очаг поражения распространяется и на теменную долю, нарушаются преимущественно сложные, эпикритические виды чувс твительности: локализации, дискриминации, двухмерно-пространственное, стереогноз. Это корковые симптомы выпадения.

Раздражение постцентральной извилины (опухоль, киста, спайка) предопределяет развитие парестезии, которые проявляются приступами с противоположной стороны в соответствующей локализации патологического очага (сенсорный тип джексоновской эпилепсии). Парестезии могут распространяться на всю половину тела и заканчиваться общим судорожным припадком.

Отдельно необходимо остановиться на функциональной (истерической) гемианестезии, которая характеризуется своеобразным нарушением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одной половине тела. Причем граница зоны анестезии проходит четко по средней линии. При наличии органических расстройств чувствительности граница зоны чувствительных нарушений на 2-3 см не доходит до средней линии тела вследствие перекрытия смежных чувствительных зон

Типы чувствительных нарушений: