15.Анатомо-физиологический обзор спинного мозга.

Спинной мозг располагается в позвоночном канале и представляет собой цилиндрический тяж, его длина у взрослого составляет 42—46 см. В области I шейного позвонка он переходит в продолговатый мозг. На уровне I—II поясничного позвонка он истончается и переходит в тонкую нить. В верхних участках концевой нити имеются элементы нервной ткани; в основном она представляет собой cpaщеннoe твердой мозrовой оболочкой соединительнотканное об­разование. Между стенками позвоночноrо канала и спинным мозrом име­ется пространство, заполненное жировой тканью и оболочками мозrа; между листками паутинной и мяrкой мозrовой оболочек циркулирует спинномозrовая жидкость. На поперечном разрезе спинноrо мозrа центрально располо­жено серое вещество. Оно имеет форму бабочки с расправлен­ными крыльями или буквы «Н». В сером веществе различают передние и задние pora спинноrо мозrа. В центре cepo­го вещества находится узкий центральный канал. Расположен­ная кпереди от центральноrо канала перемычка ceporo вещества называется передней серой спайкой; расположенная кзади ­

задней серой спайкой. В нижнешейном и верхнеrрудных отделах расположены боковые pora спинноrо мозrа. В передних porax спинноrо мозrа расположены периферичес­кие двиrательные, или моторные, нейроны. К ним подходят волокна пирамидноrо пути. От периферическоrо мотонейрона начинаются волокна передних корешков. В задних porax нa­ходятся чувствительные клетки ­ 2ые нейроны болевой и темпе­ратурной чувствительности и проприоцепторов мозжечка. В боко­вых porax находятся нейроны веrетативной системы. В спинном мозrе имеется определенная топическая проекция различных участков тела. Белое вещество спинноrо мозrа разделяют на несколько oт­делов. Между передними роrами спинноrо мозrа и центральнорасположенной передней срединной щелью находятся так назы­ваемые передние канатики спинноrо мозrа. Между передними и задними роrами спинноrо мозrа находятся боковые канатики. Между задними роrами и расположенной по задней поверхности спинноrо мозrа задней срединной бороздой находятся задние канатики спинноrо мозrа. В канатиках спинноrо мозrа распола­гаются нервные проводники. В передних канатиках спинноrо мозrа проходят (имеющие отношение к движениям) нисходящие проводники: неперекрещен­ный передний пирамидный путь и пути экстрапирамидной иннер­вации. Все они оканчиваются у моторных нейронов. В боковых канатиках спинноrо мозrа проходят как нисходя­

щи е, так и восходящие пути. К нисходящим путям относится пирамидный перекрещенный путь, заканчивающийся посеrментно у мотонейронов передних poгoв; они передают импульсы произ­вольных движений периферическим мотонейронам; руброспиналь­ный путь и ретикуло­спинальный путь. Они имеют отношение к экстрапирамидной иннервации и передают корреrирующие им­пульсы к передним poraм спинноrо мозrа и через них к мышцам. Восходящие пути боковых канатиков спинноrо мозrа являют­ся чувствительными: спинно­таламический путь (волокна вторых нейронов болевой, температурной и частично тактильной ­чувстви­тельности); спинно­мозжечковые пути (их два ­ задний и передний ­ волокна вторых нейронов проприорецепторов мозжечка) . В задних канатиках спинноrо мозrа проходят восходящие проводники осознанной проприоцептивной чувствительности, несущие импульсы через зрительный буrор в кору rоловноrо мозrа.

Толщина спинного мозга —1 см. В нем имеются два утолщения: шейное и поясничное. Спинной мозг состоит из 31—32 сегмента, из них 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1—2 копчиковых. Сегмент — участок спинного мозга, содержащий передние и задние корешки. Шейное утолщение спинного мозга расположено на уровне от V шейного до I грудного сегмента. Оно обеспечивает иннервацию верхних конечностей. Поясничное утолщение располагается от I—II поясничного до I—II крестцового сегмента. Оно осуществляет иннервацию нижних конечностей. Передние корешки спинного мозга включают в себя двигательные волокна, задние корешки — чувствительные волокна. В области межпозвоночного узла эти волокна соединяются и образуют смешанный нерв. Спинной мозг имеет переднюю срединную щель, заднюю срединную борозду, а также передние и задние латеральные борозды, которые расположены симметрично. Также имеется передний канатик, расположенный между передней срединной щелью и передней латеральной бороздой; боковой канатик — между латеральными бороздами (передний и задний). Задний канатик расположен между задней срединной и задней латеральной бороздами. Передние корешки спинного мозга выходят из передней латеральной борозды. Задние корешки входят в спинной мозг в области задней латеральной борозды. Центральная часть спинного мозга образована серым веществом, периферическая — белым. Обе половины спинного мозга соединяются спайками серого и белого вещества. Передняя серая спайка расположена кпереди от центрального канала, далее находится передняя белая спайка. Кзади от центрального канала сначала находится задняя серая, а затем задняя белая спайки. В межпозвоночных узлах находится первичные чувствительные клетки. Задние рога содержат чувствительные нейроны. В белом веществе проходят волокна проводящих путей. Благодаря им осуществляется связь спинного мозга с головным, а также различных его частей друг с другом. Передние канатики содержат волокна двигательных проводящих путей. К таким путям относятся передний корково-спинномозговой (неперекрещенный пирамидный), преддверно-зспинномозговой (вестибуло-спинальный), покрышечно-спинномозговой, передний ретикулярно-спинномозговой. Двигательные пути: латеральный корково-спинно-мозговой (перекрещенный пирамидный), красноядерно-спинномозговой, ретикулярно-спинномозговой, оливо-спинномозговой. Боковые канатики содержат восходящие проводящие пути: задний спиномозжечковый, передний спиномозжечковый, латеральный спиноталамический. Задние канатики содержат восходящие волокна, образующие тонкий и клиновидный пучки.

!?16.Сухожильные и периостальные рефлексы. Методика исследования.

Рефлекс — это осуществляемая при участии НС ответная р-ция организма на раздражение, исходящее из внешней или внутренней среды. Каждый рефлекс осуществляется при помощи рефлекторной дуги

Рефлекторная дуга спинального рефлекса состоит из 2-3 нейронов.

Каждая рефлекторная дуга состоит из афферентного (чувствительного), начинающегося Roм и эфферентного (двигательного), заканчивающегося рабочим органом (эффектором) . Иногда + 1-2 вставочных нейрона.

Сухожильные рефлексы.

При проверке состояния сухожильных, или миотатических (от греч. myos — мышца, tatis — напряжение), рефлексов пользуются неврологическим молоточком, которым наносится короткий, отрывистый удар по сухожилию мышцы. Это ведет к ее растяжению, сменяющемуся сокращением, что и проявляется ответной двигательной р-цией. Тонус мышц и сухожильные рефл зависят от состояния мышечных веретен и афферентных в-он. Удар по мышечному сухожилию растягивает мышцу, раздражая веретена, активирует афферентные чувствительные нейроны задних рогов, передающие И. на двигательные альфа-мотонейроны. В результате возникает мышечное сокращение, или миотатический рефлекс.

Рефлекс с двухглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс, сгибательно-локтевой рефлекс) вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым сгибом или по ее апоневрозу на н\плечье, при этом рука больного должна быть полусогнута и максимально расслаблена.Ответная р-ция— сгибание п\плечья. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по мышечно-кожному нерву. Замыкается рефлекторная дуга в C₅-C₆ сегментах СМ

Рефлекс с трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс, разгибательно-локтевой рефлекс) вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым отростком, при этом рука больного пассивно слегка отводится назад и кнаружи, п\плечье в таком случае свободно свисает. Ответная реакция — разгибание п\плечья. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят через локтевой нерв. Замыкается рефлекторная дуга в C₇—С₈ сегментах СМ

Коленный рефлекс (рефлекс с четырехглавой мышцы бедра) вызывается в положении сидя или ударом по сухожилию 4хглавой мышцы под надколенником, при этом ноги больного полусогнуты в коленных суставах. Ответная р-ция — разгибание голени. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по бедренному нерву. Замыкается рефлекторная дуга в L₂—L₄ сегментах спинного мозга.

Рефлекс с пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс) - по пяточному (ахиллову) сухожилию. Если больной лежит на спине, то нога его при этом может быть пассивно согнута обследующим в тазобедренном и коленном суставах и фиксирована в этом положении левой рукой. Удобно вызывать рефлекс у больного, стоящего на коленях, например на стуле, со свисающими стопами. Ответная р-ция — подошвенное сгибание стопы. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по седалищному нерву и его продолжению — болыиеберцовому нерву. Замыкается рефлекторная дуга в S₁ -S₂ сегментах СМ

Нижнечелюстной рефлекс (мандибулярный рефлекс, рефлекс с жевательной мышцы) вызывается - по н\челюсти или по шпателю, положенному на зубы н\челюсти пациента, сидящего с приоткрытым ртом. Ответная реакция — смыкание рта. Афферентная часть рефлекторной дуги проходит по 3 ветви тройничного нерва (нижнечелюстной нерв), эфферентная часть рефлекторной дуги — по двигательной порции того же нерва. Замыкается рефлекторная дуга в стволе мозга.

Надкостничные рефлексы

Лучевой рефлекс (запястно-лучевой рефлекс, карпорадиальный рефлекс) - по шиловидному отростку лучевой кости или над ним, при этом руки больного согнуты под тупым углом в локтевых суставах, полупронированы и лежат на его бедрах, можно предплечье больного уложить на подведенное под него предплечье левой руки обследующего. Ответная реакция — сгибание руки в локтевом суставе в сочетании с ее пронацией. Афферентная и эфферентные части рефлекторной дуги проходят через лучевой и кожно-мышечный нервы. Замыкается рефлекторная дуга в C₅—C₈ сегментах спинного мозга.

Лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева вызывается поколачиванием молоточком по внутреннему краю лопатки. Ответная реакция — приведение плеча и вращение его кнаружи. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по п\лопаточному и н\лопаточному нервам. Замыкается рефлекторная дуга в C₅—C₆ сегментах спинного мозга.

!17. Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых. Методика исследования.

Кожные рефлексы

Рефлекторные дуги кожных рефлексов замыкаются в КБП, эфферентная часть - по ПП. Поэтому появляются не сразу после рождения, а лишь по мере миелинизации ПП( от 6 мес до 2 лет), а исчезновение кожных рефлексов может сигнализировать о поражении не только спинальных рефлекторных дуг, но и проводящих путей, обеспечивающих их связи со структурами ГМ ( при наруш ф-ции ПП). Вызываются штриховым раздражением кожи определенных частей тела. Ответная р-ция — сокращение мм., расположенных под раздражаемым участком кожи или вблизи от него.

Брюшные рефлексы (рефлексы Розенбаха) вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота по направлению к ср линии, при этом на той же стороне - сокращение соответств отделов прямой, поперечной и нар. и вн. косых мм. живота. Для выявления верхнего (надчревного, эпигастрального) -в верхней части брюшной стенки вдоль реберной дуги, среднего (чревного, мезогастрального) — по горизонтальной линии на уровне пупка, нижнего (подчревного, гипогастрального) — в нижней части живота параллельно паховой складке. Дуга верхнего брюшного рефлекса проходит через Th7—Th8 среднего — через Th9-Th10 нижнего — через Th11—Th12 сегменты СМ и замыкается в ГМ.

В N - появляются с 5—6 мес жизни и характеризуются const, если бр стенка не оказывается чрезмерно дряблой. Они снижаются, быстро истощаются или даже исчезают при поражении указанных сегментов CM, соответствующих им спинальных корешков и периф нервов, а также ПП.

Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением подошвенной стороны стопы. Ответная р-ция — подошвенное сгибание пальцев стопы. Афферентная и эфферентная -по седалищному и большеберцовому нервам и L5—S1 сегментам СМ.

Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней верхнеЙ 1/3 бедра снизу вверх. Ответная р-ция — подтягивание кверху яичка на стороне раздражения в связи с сокращением m. cremaster. Афферентная и эфферентная - по бедренно-половому нерву и L1—L2 сегментам СМ.

Рефлексы со слизистых оболочек

Роговичный рефлекс (корнеальный рефлекс) вызывается прикосновением ваткой к роговице. Ответная р-ция— смыкание век. Афферентная часть - по 1 ветви тройничного нерва, эфферентная часть — по лицевому нерву. Замыкается рефлекторная дуга в продолговатом мозге.

Глоточный рефлекс вызывается раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки шпателем или свернутой в трубку бумагой. Ответная реакция — глотательное движение. Афферентная и эфферентная части - по IX-языкоглот и X -вагус. Замыкается рефлекторная дуга в продолговатом мозге.

Нёбный рефлекс (рефлекс с мягкого нёба) вызывается путем прикосновения шпателем к мягкому нёбу. Ответная реакция — поднятие мягкого нёба. Афферентная и эфферентная части по IX и X. Замыкается рефлекторная дуга в продолговатом мозге.

Анальный рефлекс вызывается покалыванием у края отверстия заднего прохода. Ответная реакция — сокращение круговой мышцы анального отверстия. Афферентная и эфферентная части по анально-копчиковым нервам. Замыкается рефлекторная дуга в S4 и S5сегментах спинного мозга.

!18.Патологические рефлексы сгибательного и разгибательного типа. Методика исследования.

Пат рефлексы - только при органических поражениях ЦНС. Многие из них являются проявлением более древних функций, огсутствующих в N условиях.

-пирамидные знаки( при пирамидной патологии)

-рефлексы орального автоматизма (субкортикальные), ( при патологических процессах в ЦНС, в частности при экстрапирамидной патологии, при снижении тонуса корковой деятельности и ее регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС).

Пирамидные знаки. На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) :.

• Верхне сгибАтельный рефлекс (верхний симптом Россолимо) вызывается отрывистыми ударами молоточка или кончиками пальцев по кончикам I—V пальцев свободно свисающей кисти исследуемого. Ответная р-ция - сгибание дистальных фаланг пальцев, особ указательного.

• Большепальцевой сгибательный рефлекс Клиппеля—Вейля - в ответ на пассивное сгибание II—V пальцев кисти рефлекторно сгибается I палец.

Оба рефлекса проявляются при верхних центральных монопарезах, когда поражаются в-на, проводящие нервные импульсы от КБП к мм. верхних конечностей.

Практически самую важную группу пирамидных знаков составляют патологические рефлексы, вызываемые на стопе: разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

Разгибательные - при нанесении раздражения на определенную рефлексогенную зону наблюдается разгибание (экстензия) большого пальца стопы.

Симптом Бабинского(рис.) является извращенным подошвенным рефлексом и вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы (+ веерообразное расхождение всех остальных пальцев (“знак веера”). Симптом является ранним и весьма тонким признаком поражения пирамидной системы выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (Ls—Si) и +const. При наличии гиперестезии кожи подошвы штриховое раздражение можно заменить давлением.

Симптом Чадока вызывается штриховым раздражением поверхности кожи наружной стороны пятки под maleolus lateralis. ответ -разгибание большого пальца стопы.

Рефлекс Оппенгейма(на рис.) вызывается проведением с некоторым надавливанием I пальцем кисти или тыльной поверхностью второй фаланги согнутого указательного пальца исследующего вдоль гребня большеберцовой кости сверху вниз. Ответ- разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев

Симптом Гордона вызывается сильным сдавливанием икроножной мышцы.

Симптом Шеффера возникает при сдавлении пяточного сухожилия.

Симптом Штрюмпеля вызывается противодействием (путем давления ладонью на надколенник) попытке исследуемого согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах.

Сгибательные -сгибание II—V пальцев стопы в результате удара молоточком по рефлексогенным зонам.

Пальцевой симптом Россолимо вызывается отрывистыми ударами молоточком или кончиками пальцев исследующего по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы исследуемого.ответ - быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы

Симптом Бехтерева возникает при легких ударах молоточком по тыльной поверхности стопы в области III—IV плюсневых костей.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев.

Симптом Пуссепа заключается в медленном отведении V пальца при штриховом раздражении кожи по наружному краю стопы.