6.Обонятельный нерв. Анатомия. Функции. Методика исследования.

Обонятельный нерв, I ЧМН (nervi olfactorii) — чувствительные. 1 нейроны обонятельного анализатора (биполярные обонятельные клетки) - в слизистой оболочке верхней части полости носа. Из полости носа их аксоны, объединившись в виде тонких нитей, через отверстие решетчатой кости входят в полость черепа и заканчиваются в обонятельных луковицах (bulbus olfactorius), расположенных на основании лобных долей. Здесь -2 нейроны, аксоны которых в составе обонятельного тракта (tractus olfactorius) оканчиваются в первичных обонятельных центрах—trigonum olfactorium, substantia perforate anterior и septum pellucidum, 3 нейроны. Аксоны последних направляются к проекционным корковым областям обоняния( кора извилины гиппокампаи - gyms parahippocampalis, в ее крючке (uncus). +в substantia perforata anterior, septum pellucidum, tuber cinereum nucll. corporis mamillaris. Часть аксонов 3 нейронов делает перекрест в области передней спайки мозга (comissura anterior), поэтому они достигают корковых проекционных зон как своей, так и противоположной сторон, и одностороннее поражение обонятельных путей в пределах 3 нейронов, включая корковые обонятельные центры, не сопровождаегся расстройствами обоняния. Волокна третьих нейронов достигают корковых обонятельных зон различными путями: одна часть из них огибает corpus callosum сверху, другая — снизу, третья — проходит прямо через fascic. uncinatus в височную долю.

Одностороннее поражение обонятельных путей первых и вторых нейронов при различных заболеваниях носовой полости или при локализации патологического процесса в лобной доле и на основании мозга, в передней черепной ямке вызывает гипосмию и аносмию на стороне поражения.

Локализация патологического процесса в височных долях вызывает раздражение обонятельных путей и корковых областей. В таких случаях появляются обонятельные галлюцинации, которые нередко являются предвестником эпилептического припадка (обонятельная аура).

Исследование расстройств обоняния производится при помощи ароматических веществ: поочередно закрывают один из носовых ходов, затем к открытому носовому ходу приближают ватку, смоченную ароматическим веществом, после чего исследуемый должен распознать запах известного ему вещества. При этом не пользуются летучими веществами с резким запахом (растворы аммиака, уксусной кислоты), вызывающих раздражение рецепторных окончаний тройничного нерва, заложенных в слизистой нижних отделов носовой полости.

!7. Зрительный нерв. Анатомия. Функции. Методика исследования.

ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ, II ЧМН, чувствит. несет изображение зрительных раздражителей с СЕТЧАТКИ ГЛАЗА к зрительному центру в КБП. Часть сетчатки, в которой зрительный нерв входит в глаз- слепое пятно. Зрительный нерв содержит около 1 млн. н. волокон, которые расположены таким образом, что импульсы с левой стороны зрительного поля поступают в правую часть мозга, и наоборот.

Сетчатка – 3 вида нейронров: светочувствительные, биполярные и ганглиозные кл. Зрительные рецепторы - нейроэпителиальные образования(палочки и колбочки), которые обеспечивают возникающие под влиянием света фотохимические реакции, преобразующие энергию света в нервные импульсы. В сетчатой оболочке глаза человека колбочек около 7 млн, палочек — приблизительно 150 млн. Импульсы, возникающие в наружном слое сетчатки, достигают расположенных во внутренних слоях сетчатки промежуточных- биполярных нейронов, а затем и ганглиозных нервных клеток. Аксоны ганглиозных клеток радиально сходятся к одному участку сетчатки, находящемуся медиальнее желтого пятна, и формируют диск зрительного нерва, по сути, его начальный отрезок.

Зрительный нерв, п. opticus (II черепной нерв)(2) состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатой оболочки, выходит из глазного яблока вблизи от его заднего полюса, проходит через ретробульбарную клетчатку. Ретробульбарная (глазничная) часть зрительного нерва, находящаяся в пределах глазницы, имеет длину около 30 мм. Зрительный нерв здесь покрыт всеми тремя мозговыми оболочками: твердой, паутинной и мягкой. Далее он покидает глазницу через расположенное в ее глубине зрительное отверстие и проникает в среднюю черепную ямку.

Внутричерепная часть зрительного нерва более короткая (от 4 до 17 мм) и покрыта лишь мягкой мозговой оболочкой. Зрительные нервы, подходя к диафрагме турецкого седла, сближаются и образуют неполный зрительный перекрест (chiasma opticum).

В хиазме(3)оторые передают импульсы от внутренних половин сетчатой оболочки глаз. Аксоны же ганглиозных клеток, находящихся в латеральных половинах сетчатки, не подвергаются перекресту и, проходя через хиазму, лишь огибают снаружи участвующие в формировании перекреста волокна, составляя его латеральные отделы. Нервные волокна, несущие зрительную информацию от желтого пятна, составляют около 1/3 волокон зрительного нерва; проходя в составе хиазмы, они также совершают частичный перекрест, разделяясь на перекрещенные и прямые волокна макулярного пучка. Кровоснабжение зрительных нервов и хиазмы обеспечивают ветви глазной артерии (a. ophtalmica).

Пройдя через хиазму, аксоны ганглиозных клеток образуют два зрительных тракта(4), каждый из которых состоит из нервных волокон, несущих импульсы от одноименных половин сетчаток обоих глаз. Зрительные тракты проходят по основанию мозга и достигают наружных коленчатых тел(5), являющихся подкорковыми зрительными центрами. В них заканчиваются аксоны ганглиозных клеток сетчатки, и импульсы переключаются на следующие нейроны. Аксоны нейронов каждого латерального коленчатого тела проходят через зачечевичную часть (pars retrolenticularis) внутренней капсулы и формируют зрительную лучистость (6)(radiatio optica), или пучок Грациоле, который участвует в формировании белого вещества височной и в меньшей степени теменной долей мозга, затем его затылочной доли и заканчивается в корковом конце зрительного анализатора, т.е. в первичной зрительной коре, расположенной главным образом на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (поле 17, по Бродману).

Зрительные волокна расположены в строгом ретинотопическом порядке.

Зрительный нерв отличается от др ЧМН( его волокна без шванновской оболочки, дистальнее места выхода зрительного нерва их глазного яблока ее заменяет миелиновая оболочка, формирующаяся из оболочки прилежащих к нервным волокнам олигодендроцитов.

В неврологической практике наиболее значимы сведения об остроте зрения (visus), о состоянии полей зрения и о результатах офтальмоскопии, в процессе которой возможен осмотр глазного дна и визуализация при этом диска зрительного нерва

Visus всегда должен определяться для каждого глаза в отдельности, другой глаз при этом прикрывается.

Поле зрения. В N нар граница - 90°, верх и вн — 50—60°, ниж — до 70°. ( форма неправильного эллипса, вытянутого кнаружи). Исследуют с помощью периметра

Диск зрительного нерва. Состояние глазного дна, в частности диска зрительного нерва, выявляется при его осмотре с помощью офтальмоскопа. В N диск зрительного нерва круглый, розовый, имеет четкие границы. От центра диска зрительного нерва в радиальном направлении расходятся артерии (ветви центральной а. сетчатки), к центру диска сходятся вены сетчатки.

!8.Глазодвигательный нерв. Анатомия. Функции. Методика исследования.

Глазодвигательный нерв, п. oculomotorius (III) – смеш(двигат + вегетат (ПНС)) . В покрышке среднего мозга на уровне верхнего двухолмия - группа неоднородных Nu. латеральное положение – 2 Двигательных крупнокл. Ядра. Они состоят из кл. групп, каждая из которых имеет отношение к иннервации определенной м.:1-м., поднимающ верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), 2-верхней прямой мышце (т. rectus superior)( гл ябл- кверху и несколько внутрь),5- н. прямой мышце (m. rectus inferior)( гл ябл -кнутри и книзу), 3-медиальной прямой мышце (m. rectus medialis)(поворачив ябл Кнутри), и к 4- н. косой мышце (m. obliquus inferior)( поворачив яблоко кверху и кнаружи)

Медиальнее – мелкоклеточные парные ПНС- Nu Якубовича—Эдингера—Вестфаля(6). Импульсы- ч\з ресничный вегетативный узел (ganglion ciliare) — ко вн. мм. глаза — мышца, суживающей зрачок(сужение зрачка) и ресничной мышцы(аккомодацию хрусталика ). На средней линии м\ду ядрами Якубовича- непарное ядро Перлиа(7)(аккомодация)

Аксоны клеток Nu латерального крупноклеточного ядра, частично переходят на другую сторону. корешок III ЧМН пересекает красное ядро и покидает средний мозг, выходя на основание черепа из медиальной борозды ножки мозга у края задней продырявленной subst.. В дальнейшем ствол III черепного нерва направляется вперед и кнаружи и входит в верхнюю, а затем перемещается в наружную стенку пещеристого синуса, где располагается рядом с IV и VI и с первой ветвью V ЧМН. Выходя из стенки синуса ч\з верхнюю глазничную щель входит в полость глазницы, где делится на ветви, идущие к указанным наружным поперечнополосатым мышцам глаза, а парасимпатическая порция III нерва заканчивается в ресничном узле, от которого отходят к внутренним гладким мышцам глаза (т. sphincter pupillae et m. ciliaris) парасимпатические постганглионарные волокна.

Полное поражение глазодвигательного нерва вызывает:

-ptosis, вызванное парезом или параличом m. levator palpebrae superioris;

-расходящееся косоглазие (strabismus divergens) — за счет пареза или паралича m. rectus medialis и преобладания функции m. rectus lateralis (VI нерв) — глазное яблоко повернуто кнаружи и вниз;

-diplopia, при поднятии верхнего века и нарастающее при движении рассматриваемого предмета в сторону другого глаза,

-отсутствие конвергенции гл яблок из-за невозможности движений глаза кнутри и кверху;

-нарушение аккомодации (паралич ресничной мышцы) —не может рассмотреть предмет, находящийся на близком расстоянии;

-midriasis за счет преобладания симпатической иннервации m. dilatatoris pupillae;

-exophtalmus за счет пареза или паралича наружных мышц глаза при сохранении тонуса m. orbitalis, имеющей симпатическую иннервацию от centrum cilio-spinale (Cs—Thi);

-отсутствие зрачкового рефлекса.

Исследование функции 111 нерва - одновременно с исследованием функций блоковогоIV и отводящегоVI нервов. При осмотре определяют симметричность глазных щелей, наличие птоза (опущения верхнего века), сходящегося или расходящегося косоглазия. Затем проверяют наличие диплопии, движений каждого глазного яблока в отдельности (кверху, книзу, кнутри и кнаружи) и совместные движения глазных яблок в этих направлениях.

Исследование зрачков - опред их величины, формы, равномерности, а также прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При исследовании прямой реакции зрачка на свет исследующий своими ладонями закрывает оба глаза исследуемого, обращенного лицом к свету, и, поочередно отнимая ладони, смотрит, как реагирует зрачок в зависимости от интенсивности его освещения. При исследовании содружественной реакции оценивают реакцию зрачка на свет в зависимости от освещенности другого глаза.

Исследование реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией проводится путем поочередного приближения предмета к глазам, затем отдаления его (на уровне переносицы). При приближении предмета, на котором фиксируется взор, зрачки суживаются, при отдалении — расширяются.

Утрата прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранении живой их реакции на аккомодацию с конвергенцией называется синдромом Аргайла Робертсона, который наблюдается при спинной сухотке. При этом заболевании бывают и другие симптомы со стороны зрачков: их неравномерность (anisocoria), изменение формы. При хронической стадии эпидемического энцефалита отмечается обратный синдром Аргайла Робертсона (сохранность реакции зрачков на свет, но ослабление или утрата реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией).

При ядерном поражении часто поражаются лишь отдельные мышцы, что объясняется рассредоточенным расположением клеточных групп и вовлечением в процесс только отдельных из них.

!9.Тройничный нерв. Анатомия. Функции. Методика исследования

N. trigeminus, тройничный нерв(V)- смешанный. Чувствительн - иннервирует кожу лица и передней части головы, граничит сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1 —2 поперечника пальца. Чувствительность от R-ов слизистых оболочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме отделов органов чувств (иннервируемых из I, II, VII, VIII и IX пар).

Двигат- иннервирует жевательные мм. и мм. дна полости рта и содержит исходящие от их рецепторов афферентные (проприоцептивные) волокна, заканчивающиеся в nucleus mesencephalicus n. trigemini.

+ секреторные (вегетативные) волокна к железам.

Он имеет 4 Nu, из которых 2 чувствительных и 1 двигательное - в заднем мозге, а 1 чувствительное (проприоцептивное) — в ср мозге. Отростки клеток двигательного ядра (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria. Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini. Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale. В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел(Гассеров узел), ganglion trigeminale. Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.

Дендриты клеток этого узла формируют три ветви: глазничную (n. ophtalmicus), верхнечелюстную (n. maxillaris) и нижнечелюстную (n. mаnilibularis).

I ветвь тройничного нерва (n. ophthalmicus) отходит от Гассерова узла, направляется вверх и вперед, проходит в наружной стенке пещеристой пазухи, располагаясь латеральнее отводящего нерва и ниже блокового. В пещеристой пазухе от I ветви тройничного нерва отходят чувствительные волокна мезэнцефального ядра ко всем глазодвигательным нервам. До выхода из полости черепа от глазничной ветви отделяется ветвь намета мозжечка (r. tentorii). Глазной нерв покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, где делится на свои конечные ветви: лобный нерв (n. frontalis), слезный (n. lacrimalis) и носоресничный (n. nasociliaris).

Зона иннервации: кожа лба и передней волосистой части головы до коронарного шва, верхнее веко, внутренний yгол глаза, спинка носа, глазное яблоко, слизистая верхней части носовой полости лобная и решетчатая пазухи, намет мозжечка и мозговые оболочки до венечного шва (sutura coronaria).

В составе слезного нерва проходят парасимпатические слезоотделительные волокна от крылонебного ганглия (ganglion sphenopalatinum) I ветвь тройничного нерва принимает участие в формировании ресничного узла (ganglion ciliare). Парасимпатическую иннервацию g. ciliare получает от ядер Якубовича-Вестфаля-Эдингера, симпатическую - от симпатического сплетения внутренней сонной артерии и чувствительную в виде длинного корешка (radix longe, sensitiva) - от носоресничного нерва (веточка I ветви тройничного нерва).

II ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) отходит от Гассерова узла и сразу отдает среднюю ветвь мозговой оболочки (r. meningeus medius), которая разветвляется вместе с одноименной артерией.

II ветвь тройничного нерва проходит в наружной стенке пещеристой пазухи и выходит из полости черепа в крылонебную ямку. Основной ветвью и продолжением верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Из крылонебной ямки он через нижнюю глазничную щель входит в полость глазницы, проходит подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие в область собачьей ямки, где рассыпается на ветви, образуя гусиную лапку.От нижнеглазничного нерва отходят задние верхние, средние верхние и передние верхние альвеолярные ветви (еще до входа его в нижнюю глазничную щель), которые, соединяясь между собой, образуют в канальцах альвеолярного отростка верхней челюсти зубное сплетение (plexus dentalis superior).

Скуловой нерв (n. zygomaticus) выходит из глазницы в виде скулолицевой и скуловисочной ветвей (r. zygomaticofacialis, r. zygomaticotemporalis).

Зона иннервации :кожа нижнего века, наружного угла глаза, часть боковой поверхности лица, верхняя часть щеки, верхняя губа, верхняя челюсть и ее зубы.

Вегетативным узлом II ветви тройничного нерва является крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum или ganglion sphenopalatinum). В его формировании принимают участие симпатические, парасимпатические и чувствительные волокна.

Парасимпатические волокна g. sphenopalatinum получает из верхнего слюноотделительного ядра, заложенного в стволе мозга, они проходят в составе промежуточного нерва (n. intermedius) и отходят от последнего в области узла коленца (ganglion geniculi) (см. VII пару ЧН) в виде большого каменистого нерва (n. petrosus major). Большой каменистый нерв ложится в специальную бороздку на крыше пирамидки височной кости, выходит из полости черепа через переднее рваное отверстие и, пройдя через крыловидный канал клиновидной кости, вступает и крылонебную ямку, заканчиваясь в крылонебном узле.

Симпатическую иннервацию крылонебный узел получает от сплетения внутренней сонной артерии (plexus caroticus) в виде глубокого каменистого нерва (n. petrosus profundus). В области canalis pterygoideus глубокий и большой каменистые нервы сливаются в видиев нерв. Симпатические волокна проходят крылонебный узел, не прерываясь в нем.

Чувствительную иннервацию крылонебный узел получает от II ветви тройничного нерва в виде чувствительных веточек, отходящих от верхнечелюстного нерва (n. maxillaris nn. pterygopalatine.

Зона иннервации крылонебного узла: слизистая оболочка клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости, слизистая оболочка задних концов верхней и средней носовых раковин, носовой перегородки, твердого и мягкого неба, десна верхней челюсти, слизистая оболочка среднего и нижнего носовых ходов, нижней раковины и верхнечелюстной пазухи, миндалина.

III ветвь тройничного нерва (n. mandibularis) - смешанный нерв. Чувствительные ядра нижнечелюстной ветви тройничного нерва общие с чувствительными ядрами первой и второй ветвей тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв в своем составе несет и двигательные волокна (portio minor n. trigemini). Корковый анализатор двигательной порции заложен в латеральных отделах ПЦИ, аксоны расположенных здесь клеток идут в составе лучистого венца, вступают во внутреннюю капсулу в области колена и оканчиваются в жевательном ядре тройничного нерва (n. masticatorius или n. motorius) своей и противоположной сторон.

От задней поверхности нижнечелюстного нерва отходят чувствительные волокна к ушному узлу. Передняя ветвь иннервирует жевательную, височную мышцы, боковую крыловидную мышцу. К чувствительным нервам передней ветви относится щечный нерв (п. buccalis), иннервирующий кожу и слизистую оболочку щеки, кожу угла рта.

Задняя ветвь иннервирует крыловидную мышцу, мышцу, напрягающую небную занавеску, барабанную перепонку, сумку височно-нижнечелюстного сустава, кожу височной области, кожу наружного слухового прохода, козелка.

Одной из больших ветвей задней ветви нижнечелюстного нерва является нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior). По своей структуре это смешанный нерв. Он входит в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие. Проходит здесь вместе с артерией и веной и выходит из подбородочного отверстия на поверхность лица. Иннервирует: переднее брюшко двубрюшной мышцы, десны и зубы нижней челюсти, кожу подбородка, нижней губы, слизистую оболочку нижней губы.

Язычный нерв (n. lingualis) иннервирует слизистую оболочку передней дужки зева, небную миндалину, слизистую оболочку дна полости рта и область подъязычной складки, слизистую оболочку передних отделов нижних десен, передние 2/3 языка (кончик, края и спинку языка). Узлы, имеющие отношение к III ветви тройничного нерва:

1. Ушной узел ganglion oticum располагается на внутренней поверхности n. mandibularis у места выхода его из овального отверстия. Чувствительную иннервацию получает от ушновисочного нерва (n. auriculotemporalis), ветви нижнечелюстного нерва, парасимпатические волокна -от малого каменистого нерва (n. petrosus minor). Малый каменистый нерв берет начало от нижнего слюноотделительного ядра, проходит в составе языкоглоточного нерва и отходит от него в виде барабанного нерва на уровне нижнего узла. Барабанный нерв (n. tympanicus) входит в барабанную полость, где формирует барабанное сплетение (plexus tympanicus), покидает барабанную полость через специальное отверстие -отверстие канала малого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi minoris) уже под названием малый каменистый нерв. На поверхности пирамидки малый каменистый нерв ложится в бороздку (sulcus nervi petrosi minoris), выходит из полости черепа через fissura sphenopetrosa и подходит к ушному узлу, где и оканчивается.

Симпатический корешок g. oticum получает от симпатического сплетения средней оболочечной артерии. Из ушного узла осуществляется иннервация околоушной железы. Помимо этого узел имеет многочисленные связи через соединительные нервы с другими нервами третьей ветви тройничного нерва.

2. Подчелюстной узел (ganglion submandibulare) лежит под язычным нервом над нижнечелюстной слюнной железой. Чувствительный корешок подчелюстного узла представлен короткими стволиками от язычного нерва, парасимпатические - от барабанной струны (chorda tympani), симпатические - от сплетения лицевой артерии. Из подчелюстного узла осуществляется иннервация нижнечелюстной слюнной железы и ее протока.

3. Подъязычный узел (ganglion sublinguale) располагается на наружной поверхности подъязычной железы. Иннервация узла та же, что и подчелюстного.

Обследование. при опросе больных особенно важно установить, носят ли боли стреляющий характер или они давящие, распирающие; возникают внезапно и длятся секунды или постепенно нарастают, и на фоне этого нарастания возникает болевой пароксизм. Сколько времени они длятся (секунды, часы, Сутки и т.д.), где локализуются первоначально и куда иррадиируют, чем сопровождаются и чем провоцируются. К каким приемам больной прибегает, чтобы уменьшить боль, какие лекарственные препараты приносят облегчение. Какова динамика болевого синдрома (ранее приступы были редкими, но шикали эпизодически, в настоящее время участились до стольких-то раз в сутки). Какие новые симптомы присоединились к боли (например, онемение).

Осмотр поведение больного, наличие гримасы боли, гиперкинезов в лице, на вегетативную реакцию.

Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (точки Балле). Точка выхода первой ветви тройничного нерва пальпируется в супраорбитальной вырезке. Для этого обследующий проводит большим пальцем по надбровной дуге и палец как бы натыкается на вырезку, которая соответствует месту выхода лобного нерва (n. frontalis).

II ветвь тройничного нерва пальпируется в средней точке собачьей ямки (fossa canina). Она соответствует месту выхода нижнеглазничного нерва.

III ветвь - в средней точке подбородочной ямки, соответствует месту выхода подбородочного нерва (n. mentalis) из нижнечелюстного канала на поверхность черепа. Все три точки располагаются приблизительно на одной линии. В перечисленных точках определяется наличие болевых ощущений и степень болезненности.

Затем исследуется болевая, температурная, тактильная чувствительность, а также глубокое мышечно-суставное чувство по корешковому типу. Болевая чувствительность проверяется нанесением уколов на симметричные участки лица в зонах иннервации тех или иных ветвей тройничного нерва, тактильная -прикосновением острым концом бумажки. Больной при этом должен считать число прикосновений вслух. Глубокое мышечно-суставное чувство проверяется путем перемещения кожной складки. Больной должен определить направление её смещения.

Проверка чувствительности по сегментарному типу проводится путем нанесения уколов по средней линии лица от уха к носу. Следует отметить, что у большинства здоровых людей чувствительность в области носа лучше, чем в других отделах лица, что создает впечатление о наличии гипалгезии в наружной и средней зонах Зельдера. В таких случаях, чтобы убедиться в отсутствии нарушений чувствительности, целесообразно провести исследование болевой чувствительности по средней линии лба от виска к виску. Необходимо помнить, что боковые отделы щек в области угла нижней челюсти иннервируются вторым шейным С2 корешком.

Проверка функции двигательной порции тройничного нерва. Обращается внимание на симметричность стояния нижней челюсти. Проверяется объем ее движений. Для этого больного просят открыть и закрыть рот, подвигать челюстью вправо (проверяется функция левой крыловидной мышцы) и влево (проверяется функция противоположной мышцы). При этом объем производимых движений должен быть максимальным. Проводится пальпация жевательной мускулатуры, во время которой определяется наличие атрофии, тонус мышц. Больного при этом просят плотно сжать и разжать зубы, совершить жевательные движения.

При проверке силы жевательной мускулатуры необходимо точно представлять их функцию: височная мышца - сокращение всех ее пучков поднимает опущенную нижнюю челюсть; задние пучки тянут назад выдвинутую вперед нижнюю челюсть.

Жевательные мышцы поднимают опущенную нижнюю челюсть поверхностная часть мышцы выдвигает ее вперед.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы опускает нижнюю челюсть, поднимает подъязычную кость вверх и кпереди.

Состояние силы височной и жевательной мышц исследуется следующим образом: больного просят открыть рот, затем закрыть его; врач, положив большой палец на подбородок, оказывает сопротивление этому движению.

Сила двубрюшной мышцы определяется таким образом: врач подводит руку под подбородок больного, больной пытается открыть рот, врач оказывает сопротивление.

Крыловидные мышцы: врач кладет ладонь на боковую поверхность щеки больного; больной пытается сдвинуть челюстью руку исследующего.

Рефлексы, дуга которых проходит через V пару: надбровный (пальпебральный) рефлекс проверяется нанесением удара молоточком по надбровной дуге, назопальпебральный - по корню носа. В ответ происходит подтягивание нижнего века. У здорового этот рефлекс выражен незначительно - в ответ на раздражение происходит едва заметное подтягивание нижнего века. При поражении пирамидного пути эти рефлексы повышаются, может быть выявлена асимметрия рефлексов. При периферическом поражении лицевого нерва, напротив, на стороне пареза лицевой мускулатуры наблюдается снижение пальпебрального и назопальпебрального рефлексов.

Мандибулярный (нижнечелюстной) надкостничный рефлекс Рыбалкина-Бехтерева проверяется при слегка приоткрытом рте: врач кладет большой палец на подбородок больного и наносит по нему удар, в ответ происходит подтягивание нижней челюсти. Повышение мандибулярного (нижнечелюстного) рефлекса происходит при двустороннем поражении пирамидного пути. При одностороннем поражении жевательной мускулатуры больной может испытать затруднение при жевании, челюсть в покое и при открывании рта отклоняется в больную сторону, ограничено боковое движение челюсти п здоровую сторону. На стороне поражения снижен тонус жевательной мускулатуры при напряжении, обнаруживается ее гипотрофия.

!10.Лицевой нерв. Анатомия. Функции. Методика исследования.

Лицевой нерв, VII (п. facilis) —двигательный +и вкусовые и ПНС секреторные волокна( в составе промежуточного нерва.)

Двигат ядро - расположено глубоко в нижней части моста. Части: Верхняя + двусторонняя корковая связь за счет перекреста корково-ядерного пути- обеспечивает иннервацию мимической мускулатуры выше глазной щели, нижняя — + одностор корковую связь- при поражении последней центральный парез или паралич мышц лица ниже глазной щели на противоположной очагу стороне.

Промежуточный нерв - общее с языкоглоточным(1Х) ПНС-секреторное слюноотделительное ядро (nucl. salivatorius cranialis [superior]), секреторные в-на которого вместе с лицевым нервом проходят через лицевой канал каменистой части височной кости, а затем, после образования узла коленца, оставив лицевой нерв, в составе п. petrosus major присоединяются к нижнечелюстному нерву и иннервируют поднижнечелюстную и подъязычные слюнные железы.

+ общее с языкоглоточным нервом чувствительное вкусовое ядро одиночного пути (nucl. tra-ctus solitarii), где заканчиваются аксоны первых нейронов вкусового анализатора, находящиеся в узле коленца лицевого нерва (gangl. geniculi). Дендриты этих клеток проходят в составе chorda tympani, а затем язычного нерва и его ветви — подъязычного нерва (п. sublingualis) до вкусовых Rов передних 2/3 языка своей стороны.

Аксоны двигательных клеток ядра - ко дну ромбовидной ямки, где в области лицевого бугорка огибают находящееся здесь ядро отводящего нерва и, образовав внутреннее колено, принимают вентральное направление. Затем аксоны в составе корешка + корешки промежуточного нерва и улитковой части преддверно-улиткового (VIII)покидают ствол мозга в мостомозжечковом углу, на границе моста и продолговатого мозга и выходят в полость черепа. Подойдя к внутреннему слуховому отверстию каменистой части височной кости, лицевой и промежуточный нервы оставляют улитковый нерв и входят в canalis facialis. Здесь, образовав внешнее колено, покидают полость черепа через шилососцевидное отверстие.

Проходя через лицевой канал, лицевой нерв отдает такие ветви:

•большой каменистый нерв( + ПНС в-на к слезной железе, поэтому поражение его сопровождается сухостью глаза, раздражение — слезотечением); стременной нерв (п. stapedius), покидающий лицевой канал несколько ниже большого каменистого нерва и иннервирующий стременную мышцу,

•ослабляющую натяжение барабанной перепонки, поражение его вызывает повышенное восприятие звука; барабанную струну (chorda tympani) — самую крупную ветвь, отходящую еще ниже, она состоит из дендритов чувствительных вкусовых клеток узла коленца лицевого нерва, несущих афферентные вкусовые импульсы от передних 2/3 языка, и аксонов вегетативных клеток слюноотделительного ядра, несущих эфферентные секреторные импульсы к поднижнечелюстной и подъязычной железам.

Поражение барабанной струны вызывает расстройство вкуса на передних двух третях языка и нарушение секреторной функции .поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез той же стороны.

После выхода через шилососцевидное отверстие – гусиная лапка (pes anserinus), которая обеспечивает двигательными нервными волокнами почти все мышцы лица.

При исследовании - осматривают лицо в покое для выявления асимметрий, кожных складок, глазных щелей, уровня стояния углов рта. Затем больному предлагают закрыть поочередно каждый глаз и оба глаза вместе, поднять и нахмурить брови, показать зубы, надуть щеки, свистнуть, задуть спичку. Проверяют вкус в области передних двух третей языка.

Поражение лицевого нерва на всем его протяжении вызывает периферический паралич мышц лица. В связи с этим возникает асимметрия лица, которая довольно выражена в покое и особенно при показывании, когда угол рта не оттягивается кзади (паралич m. risorius), и возникает феномен “ракетки”. На пораженной стороне отмечается сглаженность складки кожи лба и носогубной складки, глазная щель расширена, закрыть ее во время зажмуривания глаз не удается, так как веки не смыкаются (парез m. orbicularis oculi), при этом глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла), а через неприкрытую щель, образовавшуюся между верхним и нижним веком, видна полоска склеры (lagophthalmus), из расширенной глазной щели возможно обильное слезотечение. Невозможно на пораженной стороне наморщить лоб, вызвать напряжение широкой мышцы шеи, становятся невозможны такие движения, как свист, поцелуй и т. п. Больной испытывает затруднение во время разговора и еды (застревание пищи между щекой и зубами). Утрачены или понижены надбровный, роговичный и конъюнктивальный рефлексы.

Поражение в мостомозжечковом углу сочетается, в первую очередь, с поражением промежуточного и преддверно-улиткового нервов, затем присоединяются признаки нарушения функций тройничного и отводящего нервов. При поражении ствола лицевого нерва в пределах канала височной кости к вышеописанной картине периферического паралича присоединяются симптомы поражения его ветвей, расположенных ниже патологического очага. Поражение корково-ядерных путей, относящихся к ядрам лицевого нерва, как правило, сочетается с вовлечением в патологический процесс корково-спинномозговых (пирамидных) путей.

Центральный паралич мышц лица наступает при любой локализации патологического очага на всем протяжении корково-ядерного пути (кора, лучистый венец, внутренняя капсула, ножки мозга, мост). В таких случаях центральный парез или паралич мышц лица сочетаются с центральным гемипарезом или гемиплегией на противоположной очагу стороне. Для центрального паралича мышц лица характерно нарушение функций мышц, расположенных ниже глазной щели, имеющих одностороннюю корковую иннервацию от противоположного полушария мозга; отсутствие реакции дегенерации (перерождения) парализованных мышц; сохранение надбровных. роговичных и конъюнктивальных рефлексов, рефлекторные дуги которых замыкаются на уровне моста.